Pero, si los votantes la aprueban en noviembre, no está claro cuánto dinero recaudaría la iniciativa, qué tan rápido estarían disponibles los fondos ni cómo los gastarían los legisladores.

La medida destinaría los ingresos de un impuesto sobre el patrimonio, el primero de su tipo en el país, a un fondo estatal de salud, y daría al gobernador y a los legisladores la facultad de decidir cómo gastar lo que el que serían “decenas de miles de millones de dólares”.

Sus defensores afirman que podría recaudar hasta 100.000 millones de dólares en cinco años para mantener abiertos hospitales y salas de emergencias, y para preservar la cobertura de seguro de salud de millones de californianos.

Sin embargo, los centros de salud comunitarios, los médicos y otras entidades del sector que podrían beneficiarse de esta inyección de fondos sostienen que el sindicato que impulsa la medida les está entregando a los políticos un cheque en blanco.

“No estoy seguro de que se pueda afirmar con total certeza que esto evitará el cierre de clínicas, despidos de trabajadores de salud o que las personas pierdan su cobertura médica”, dijo Chris Hoene, director ejecutivo del California Budget & Policy Center, una organización sin fines de lucro de tendencia progresista.

La Proposición 40, incluida en la boleta electoral por uno de los sindicatos de trabajadores de la salud más grandes de California, impondría un impuesto único del 5% sobre el patrimonio de con una riqueza neta de al menos 1.000 millones de dólares, incluidas la mayoría de sus acciones, yates y obras de arte. Se aplicaría a quienes eran residentes de California el 1 de enero de 2026. En general, las viviendas o propiedades, las pensiones y las cuentas de jubilación estarían exentos.

Los ingresos recaudados buscan compensar los aproximadamente que se prevé que California perderá como consecuencia de la ley One Big Beautiful Bill Act, aprobada por los republicanos en el Congreso. Según el Centro de Estudios Laborales de la Universidad de California en Berkeley, se proyecta que, durante los próximos cuatro años, los recortes de fondos estatales y federales casi duplicarán la población sin seguro médico de California, que actualmente es de .

Conseguir ingresos tributarios adicionales es esencial porque los legisladores estatales todavía no han encontrado cómo financiar los servicios de salud que se verán afectados por los recortes, dijo Dave Regan, presidente de Service Employees International Union-United Healthcare Workers West, el sindicato que representa a trabajadores hospitalarios y que logró incluir el impuesto al patrimonio en la boleta electoral.

La medida destinaría el 90% de los ingresos tributarios a la atención médica, mientras que el 10% restante se repartiría entre asistencia alimentaria y educación, según el criterio de los legisladores. Regan dijo que estas categorías amplias darían a los políticos flexibilidad para responder mejor a los recortes que se avecinan.

“Determinar o predecir exactamente cuáles serán las consecuencias y dónde se aplicarán las reducciones y los recortes en un sistema de salud tan complicado es simplemente demasiado difícil”, dijo Regan.

Entre las decisiones que deberán tomar el próximo gobernador y los legisladores están si proporcionar atención médica a las personas que pierdan su cobertura debido a los nuevos requisitos federales de trabajo de Medicaid, revertir los recortes estatales que limitan la cobertura de los inmigrantes con estatus migratorio legal o aumentar las bajas tarifas de reembolso a los médicos, que hacen que algunos proveedores sean reacios a aceptar pacientes inscritos en Medi-Cal, la versión estatal de Medicaid.

Los legisladores también podrían reforzar los subsidios de Covered California, el Mercado de Seguros Médicos del estado, cuyos afiliados han visto cómo se disparaban sus primas después de perder millones de dólares en asistencia federal cuando el Congreso dejó vencer los subsidios ampliados el año pasado.

La mayor parte del dinero debe destinarse a la salud, pero expertos en políticas de salud señalaron que el lenguaje ambiguo de la medida podría permitir a los legisladores utilizar el nuevo fondo de salud financiado por los multimillonarios para reemplazar recursos estatales existentes, en contradicción con el texto de la propuesta.

“Muchas veces, estas propuestas se redactan de una manera que busca llamar la atención y conseguir apoyo”, dijo Glenn Melnick, economista especializado en salud de la Universidad del Sur de California. “Pero, en realidad, después pueden utilizarse para otras cosas”.

En cambio, el sector de la salud está presionando para conseguir un plan de financiamiento a largo plazo. René Bravo, pediatra del condado de San Luis Obispo y presidente de la Asociación Médica de California, teme que una inyección única de ingresos tributarios “termine agotándose”.

“Necesitamos trabajar en un mecanismo de financiamiento más sostenible y duradero para el sistema Medi-Cal”, dijo.

Al mismo tiempo, los médicos le preguntan qué ocurrirá cuando los mayores recortes a la elegibilidad de Medi-Cal comiencen a entrar en vigor el próximo año. Incluso si los votantes aprueban la propuesta, el dinero no estaría disponible durante al menos unos meses, mientras el estado recauda el impuesto. Además, los multimillonarios podrían distribuir sus pagos a lo largo de cinco años.

Los californianos están divididos

Lynne Wines, una banquera jubilada de 72 años que vive en Pasadena, sabe que el estado necesita el dinero. Pero le preocupa que los inversionistas adinerados vean la medida como un precedente y abandonen California. Aunque la propuesta electoral establece claramente que se trata de un impuesto por única vez, Wines considera que podría abrir la puerta a nuevos gravámenes.

“Los impuestos tienen una manera de volverse necesarios una y otra vez, y los políticos siempre encuentran esas necesidades”, dijo Wines. “Así que realmente no me siento segura de que esto vaya a ser algo de una sola vez”.

Señaló que Sergey Brin, cofundador de Google y multimillonario, compró una casa en Nevada y trasladó algunas de sus empresas a ese estado a fines del año pasado. Brin está financiando campañas publicitarias contra la medida. Según las contribuciones registradas ante la oficina del secretario de Estado, ha aportado más de $100 millones a una organización sin fines de lucro que promueve dos propuestas rivales, las Proposiciones 41 y 42, diseñadas para debilitarla o bloquearla.

Una de ellas contabilizaría ciertos nuevos impuestos estatales dentro del límite general de gasto de California y exigiría que el auditor estatal revisara las nuevas propuestas tributarias antes de que los votantes se pronuncien. La otra prohibiría nuevos impuestos estatales sobre bienes personales, propiedad intelectual, cuentas de jubilación y otros activos.

Steve Hilton, candidato republicano a gobernador respaldado por el presidente Donald Trump, advirtió en CNN en junio que la sola amenaza del impuesto “ha provocado que salgan del estado billones de dólares en riqueza, según algunas estimaciones”. Un estudio de marzo de la conservadora Institución Hoover, de la Universidad de Stanford, proyectó que el impuesto a los multimillonarios , debido, en parte, a la pérdida de ingresos tributarios de multimillonarios que ya abandonaron el estado.

Los votantes de California parecen estar divididos ante la posibilidad de que los multimillonarios se marchen. Dos encuestas independientes realizadas en septiembre indicaron que el apoyo a la Proposición 40 oscilaba entre un y un .

Steve Erler, de 74 años, residente de Pasadena, trabaja a tiempo completo como administrador de edificios porque no puede permitirse jubilarse. Le preocupa que los recortes federales perjudiquen a los niños y a los adultos mayores.

“Estas personas que ganan tanto dinero nunca podrán gastarlo todo. 驴Qué van a hacer? 驴Comprar otra casa en los Hamptons, otro avión privado? No necesitan eso”, dijo Erler mientras paseaba a su perro en agosto. “Necesitan poder decir, cuando se acuestan por la noche: 鈥楢yudé a un niño a recibir atención médica. Ayudé a que una persona mayor tuviera comida’. Eso es lo importante”, afirmó.

Los demócratas están divididos, en una de las muchas disputas ideológicas que se desarrollan en todo el país durante este ciclo electoral, mientras los progresistas se enfrentan a candidatos más centristas. El senador federal (independiente por Vermont) y el han respaldado la Proposición 40, mientras que el gobernador Gavin Newsom, que está considerando postularse a la presidencia, y el candidato demócrata a gobernador Xavier Becerra se oponen, aunque sostienen que las personas extremadamente ricas o con ingresos elevados deberían pagar más impuestos.

“Es hora de un reajuste económico, de un verdadero impuesto mínimo para los multimillonarios que, bueno, garantice que quienes están en la cima paguen al menos la misma tasa impositiva que sus propios trabajadores”, dijo Newsom, quien apoya un , aunque la se encuentra estancada.

Si los votantes aprueban la propuesta, señalaron analistas políticos, podría demostrar a otros estados que gravar a los más ricos puede ayudar a cerrar déficits presupuestarios y financiar servicios esenciales. Varios estados gobernados por demócratas, entre ellos , , y , ya han aprobado impuestos a los millonarios, pero estos se limitan a los ingresos, no al patrimonio total. Los votantes del estado de Washington decidirán este otoño si .

“Creo que esto es apenas el comienzo de este tipo de propuestas en todo el país”, dijo Melnick, el economista especializado en salud de la Universidad del Sur de California.

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Forma parte de una iniciativa que se remonta a principios del siglo XX para controlar las infecciones y evitar la propagación de la tuberculosis. “Nos gusta actuar de manera preventiva”, dijo Shah, “es decir, antes de que ocurran los problemas, no después de que el daño ya está hecho”.

Hoy, Shah y sus colegas están aplicando el mismo principio a la deuda médica.  

Una parte fundamental de ese esfuerzo es un nuevo sistema que permitirá a todos los hospitales del condado de Los Ángeles evaluar fácilmente si sus pacientes califican para recibir asistencia financiera. El objetivo es evitar que las familias de bajos ingresos reciban facturas médicas que las hundan en deudas.

Shah piensa que este sistema podría evitar varios cientos de millones de dólares en deudas médicas cada año.

Un círculo vicioso

En todo el país, se estima que 100 millones de adultos tienen algún tipo de deuda relacionada con la atención médica. En el condado de Los Ángeles, el más poblado del país, las autoridades de salud pública calculan que unos 800.000 residentes tienen facturas médicas que no pueden pagar.

“Las consecuencias de las deudas médicas eran abrumadoras”, dijo Shah, quien anteriormente trabajó en una clínica de salud rural en India y, desde 2023, del condado de Los Ángeles para abordar el problema.

“Las personas terminan endeudándose con sus tarjetas de crédito y luego entran en un círculo vicioso de altas tasas de interés y pobreza”, explicó. “Dejan de comprar sus medicamentos recetados. Dejan de ir a sus citas médicas. Y entonces su salud empeora”.

Los hospitales suelen ofrecer asistencia financiera a los pacientes de bajos ingresos. Pero a menudo es difícil para los pacientes obtener información sobre esta ayuda. El proceso de solicitud puede ser complicado y, según muestran las investigaciones, muchas personas que reúnen los requisitos nunca solicitan asistencia.

“La mayoría de las personas entran y salen del hospital sin saber que existe asistencia financiera”, dijo Jared Walker, fundador de Dollar For, una organización sin fines de lucro que ayuda a pacientes de todo el país a solicitar esta asistencia, conocidas como charity care o atención de caridad.

Esta situación contribuye al endeudamiento. También genera costosos esfuerzos de cobranza que, como reconocen incluso los propios funcionarios de los hospitales, se dirigen inútilmente contra pacientes de bajos ingresos que difícilmente podrán pagar.

“Están perdiendo tiempo y recursos tratando de cobrar deudas que no se pueden recuperar”, dijo Adena Tessler, vicepresidenta regional de la Asociación de Hospitales del Sur de California.

Elegibilidad presunta

Una posible solución es un sistema que evalúe automáticamente si los pacientes de bajos ingresos califican para recibir asistencia financiera y les otorgue esa ayuda sin necesidad de presentar una solicitud. Este mecanismo se conoce como elegibilidad presunta.

Algunos hospitales ya utilizan estos sistemas, que funcionan mediante programas informáticos que verifican si los pacientes reúnen los requisitos a partir de información disponible públicamente, como su historial de crédito.

La estrategia puede ser muy eficaz. Shah dijo que los hospitales que han implementado sistemas de elegibilidad presunta han informado aumentos de hasta un 50% en la cantidad de asistencia financiera que brindan a sus pacientes.

Según aprobada en 2025, todos los hospitales de California deberán comenzar a evaluar la elegibilidad presunta de sus pacientes a más tardar a partir de julio del próximo año.

Pero estos sistemas pueden ser costosos y difíciles de implementar para los hospitales más pequeños. Actualmente, solo alrededor de uno de cada cinco hospitales del condado de Los Ángeles los utiliza, según Shah.

Las autoridades de salud pública se preguntaron si podían ayudar a más hospitales a implementarlos.

El condado, que al igual que muchos gobiernos locales enfrenta importantes dificultades fiscales, no podía financiar el proyecto, explicó Shah. Pero el departamento de salud pública sí pudo reunir a representantes del sector de la salud y de los hospitales del condado para encontrar otra solución.

“La belleza del gobierno está en que no siempre tiene que hacer el trabajo”, dijo Shah. “Tenemos la capacidad de lograr que las personas cooperen”.

La Asociación de Hospitales del Sur de California, que inicialmente había recibido con cautela la iniciativa del condado, comenzó a considerar que mejorar los programas de asistencia financiera también beneficiaría a los hospitales, muchos de los cuales estaban desperdiciando dinero en gestiones de cobranza.

“El proceso de facturación es complicado y costoso”, dijo Paul Young, vicepresidente sénior de la asociación.

La asociación acordó adquirir un sistema de elegibilidad presunta y ponerlo a disposición de sus miembros. Este modelo de compra colectiva, que Young comparó con “el modelo de Costco”, reduciría los costos para cada hospital, explicó.

Al mismo tiempo, L.A. Care, un plan de salud sin fines de lucro que administra la cobertura de Medicaid de más de 2.5 millones de residentes de bajos ingresos del condado, se comprometió a aportar $2 millones para implementar el sistema.

La inversión refleja la misión de esta aseguradora, que forma parte de la red de protección social, de facilitar el acceso a la atención médica a más personas, dijo Melanie Fontes Rainer, quien dirige la planificación estratégica de L.A. Care.

“Va a hacer que el condado de Los Ángeles sea un lugar mejor”, afirmó.

Ponerlo en marcha

Poner en funcionamiento el nuevo sistema para enero, como esperan las organizaciones participantes, presenta varios desafíos.

Los representantes de los hospitales están analizando cómo se financiará el sistema a largo plazo. Tampoco está claro cuántos de los 88 hospitales de atención de enfermedades agudas del condado terminarán utilizándolo, incluso si resulta más económico y fácil de implementar.

Los participantes también están trabajando para mejorar los datos que utiliza el sistema para evaluar a los pacientes. Uno de los objetivos es conectarlo con los registros tributarios del estado de California. Esto permitiría a los hospitales acceder a información más precisa sobre los ingresos de los pacientes que la que ofrecen los sistemas actuales, que suelen basarse en estimaciones.

Walker, el defensor de los pacientes de Dollar For, dijo sentirse entusiasmada por los esfuerzos del condado.

“Soy optimista respecto de nuestra capacidad para crear un mejor sistema de asistencia financiera hospitalaria”, afirmó. “Y el hecho de que los hospitales del condado de Los Ángeles estén dispuestos a innovar y buscar soluciones creativas para lograrlo es muy alentador”.

Por su parte, Shah dijo que las autoridades de salud pública del condado reconocen que mejorar los sistemas de evaluación de los pacientes en los hospitales no eliminará por sí solo las deudas médicas.

Pero indicó que el departamento de salud pública no podía ignorar un problema que afecta a más residentes del condado que el asma o el consumo de tabaco.

“La prevención es nuestra especialidad”, afirmó.

Este artículo forma parte de ““, una serie de investigación de y 吃瓜不打烊 sobre cómo los hospitales pueden proteger a sus pacientes de las consecuencias de las deudas médicas que pueden cambiarles la vida.

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Pero algunos bastiones demócratas del país 鈥攅ntre ellos Oregon, California, y 鈥� tienen objetivos más ambiciosos: sistemas universales de salud con un único pagador.

Ningún estado está más cerca de ese objetivo que Oregon. Un panel creado por la legislatura estatal en 2023 tiene previsto presentar a los legisladores, antes del 1 de diciembre, su propuesta para un plan de salud universal.

La junta de nueve miembros, , busca establecer, a partir de 2032, beneficios médicos, de la vista, dentales y de salud mental para todos los residentes del estado, desde el nacimiento hasta la muerte, sin primas, deducibles ni copagos.

Los legisladores podrían votar sobre el plan durante la sesión legislativa de 2027 o someterlo a los votantes mediante una iniciativa electoral en 2028.

Si se aprueba, Oregon sería el primer estado de Estados Unidos en implementar lo que se conoce como un sistema de cobertura de salud de pagador único. Podría servir como modelo para otros estados y, potencialmente, para todo el país.

Los defensores de la propuesta sostienen que el apoyo público a la atención médica universal es mayor que nunca, a medida que aumentan el gasto y la complejidad del sistema de salud. Las encuestas muestran que los pacientes suelen postergar la atención debido a los gastos de bolsillo. Y la deuda médica continúa siendo una de las en el país.

Los estados han servido a menudo como laboratorios para probar políticas de salud que posteriormente se implementaron a nivel nacional. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se inspiró en el intento de Massachusetts de alcanzar una cobertura de salud universal, después de que se estancaran los esfuerzos por establecer un sistema de pagador único en el estado. Y el sistema universal de salud de Canadá comenzó con un plan provincial en Saskatchewan.

“A corto y mediano plazo, no hay ninguna posibilidad de que 鈥楳edicare para Todos’ pueda aprobarse a nivel nacional”, dijo , profesor de políticas de salud de la Universidad de Carolina del Norte. “Ahí es donde entran los estados. Un estado como Oregon ofrece un entorno político más favorable y un camino más realista hacia una reforma de pagador único”.

Pero los defensores del plan anticipan una importante batalla con los gigantes del sector de la salud, incluidos los grandes sistemas hospitalarios, que podrían intentar generar rechazo entre la opinión pública hacia cambios de semejante magnitud.

Nueve de las compañías de la son aseguradoras de salud. Los amplios recursos financieros de la industria han contribuido a frustrar numerosos intentos de establecer sistemas universales de salud tanto a nivel federal como estatal.

En 2011, la legislatura de Vermont votó a favor de implementar un plan universal de salud, pero tres años después el gobernador demócrata Peter Shumlin, quien había hecho campaña con la promesa de establecer un sistema de pagador único, abandonó el proyecto, citando una “posible alteración de la economía”.

A los estados que llevaron el tema directamente a los votantes no les fue mejor. Iniciativas electorales en en 2016, en 2002 y en 1994 fueron rechazadas por amplios márgenes.

“Las aspiraciones de los reformistas progresistas suelen chocar de frente con realidades políticas aleccionadoras”, dijo Oberlander. “Convertir un eslogan en una realidad legislativa y política es una tarea enorme”.

Redirigir el dinero destinado a la atención médica

La propuesta de Oregon busca mantener el nivel actual de gasto en atención médica de los gobiernos, las empresas y los consumidores mediante nuevos impuestos corporativos y personales que reemplazarían las primas de los seguros y otros gastos de bolsillo.

Ese dinero se combinaría con fondos federales y estatales para crear un fondo único del que se pagaría a todos los hospitales, médicos y otros profesionales de salud.

Los miembros de la junta dijeron que los ahorros derivados de reducir la burocracia, disminuir el fraude y negociar los costos de los medicamentos deberían permitir que el estado proporcione mejores beneficios a más personas.

En para grupos focales de consumidores, la junta estimó que una persona de 30 años que gana 55.000 dólares al año y compra un plan de referencia de nivel plata a través de ACA actualmente paga 5.478 dólares anuales en primas de seguro en Oregon, pero con el plan propuesto podría pagar 2.331 dólares en impuestos.

Una persona que gana 55.000 dólares al año y tiene cobertura a través de su empleador actualmente paga 3.063 dólares en primas y gastos de bolsillo. Bajo el borrador del plan, esa persona podría no pagar nada por los servicios de salud y podría consultar a cualquier médico del estado.

Actualmente, muchos empleadores pagan gran parte del costo del seguro de salud de sus trabajadores. El plan busca mantener esas contribuciones mediante la creación de un impuesto sobre la nómina para las empresas cuya masa salarial supere los 500.000 dólares. Sus empleados podrían recibir un subsidio parcial por los impuestos que paguen sus empleadores. Como resultado, entre el 31% y el 60% de los residentes de Oregon no pagarían nada por sus beneficios de salud.

Sin embargo, las personas con mayores ingresos podrían terminar pagando más de lo que pagan actualmente. Las cifras exactas dependerían de cómo los legisladores establezcan las tasas impositivas y los límites de pago.

“Lo que estamos proponiendo es algo muy diferente”, dijo , directora ejecutiva de la junta de Oregon. “Todos contribuyen según lo que pueden aportar y no en función de cuánto utilizan el sistema”.

El desafío de explicar el plan

Los defensores del plan intentarán convencer a los hospitales y sistemas de salud de que se beneficiarían al reducir la burocracia y eliminar las facturas impagas.

Actualmente, los hospitales para facturar a decenas de planes de salud públicos y privados, cada uno con sus propias reglas de cobertura y facturación. Un único plan que cubriera a todos los residentes del estado podría simplificar el proceso y ahorrar miles de millones de dólares.

Los hospitales rurales podrían obtener una mayor estabilidad financiera. Actualmente suelen tener dificultades para mantenerse a flote porque tienden a atender a una mayor proporción de pacientes sin seguro o cubiertos por Medicaid, cuyas tasas de reembolso suelen ser bajas.

Pero los hospitales no están tan convencidos.

“La propuesta del plan universal de salud mantiene gran parte del statu quo fragmentado y disfuncional y agrega nuevos impuestos y una complejidad que los residentes de Oregon no pueden permitirse”, dijo Becky Hultberg, presidenta y directora ejecutiva de . “Con cambios en las políticas federales en el horizonte, estamos entrando en un período de enorme agitación. Esta propuesta podría desestabilizar un sistema que ya está atravesando dificultades”.

Según la propuesta, los médicos y otros profesionales recibirían pagos dentro de un rango que iría desde lo que paga Medicare, en el extremo inferior, hasta lo que pagan los seguros privados, en el extremo superior.

Aunque el total de los pagos a los médicos se mantendría sin cambios, las tarifas se negociarían con grupos de profesionales para destinar más dinero a la atención primaria y menos a los servicios de especialidades.

Pero no está claro si los médicos considerarían que tener más tiempo para atender a los pacientes, menos obstáculos administrativos y dejar de lidiar con facturas impagas compensaría una estructura de pagos en la que algunos especialistas podrían terminar perdiendo ingresos.

“Siempre hay ganadores y perdedores cuando se diseña algo así, y decidir cómo distribuir esos efectos es la parte más difícil”, dijo , profesora asociada de políticas de salud en Pacific University, quien tiene previsto incorporarse a la junta de Oregon en enero. “Pero la segunda parte más difícil, creo, es cómo comunicarlo”.

Courtni Dresser, vicepresidenta de relaciones gubernamentales de la , dijo que su organización comparte muchos de los objetivos de la junta para mejorar el acceso a la atención y reducir las cargas administrativas. Sin embargo, el grupo todavía no ha declarado si apoya al proyecto o se opone.

Las aseguradoras de salud tampoco se han pronunciado formalmente sobre la propuesta de Oregon, pero un sistema de pagador único, en la práctica, cerraría el mercado de Oregon a todo plan privado de salud.

“Esperamos que las compañías de seguros utilicen hasta el último centavo que puedan contra esta idea porque nuestro sistema está roto y ellas obtienen ganancias de él”, dijo Collin Stackhouse, coordinador de comunicaciones de , un grupo de consumidores que promueve la atención médica universal.

, un ex ejecutivo de seguros que ahora trabaja para exponer la influencia de la industria, dijo que espera que los planes de salud ataquen la propuesta de Oregon con argumentos sobre impuestos elevados, pérdida de opciones y el fantasma de la “medicina socializada”.

“La mayoría de las personas pasa año tras año sin poner a prueba los límites de su póliza de seguro de salud”, dijo Potter. “Por eso es fácil asustarlas haciéndoles creer que les van a quitar algo valioso y que recibirán algo inferior a cambio”.

Las aseguradoras sostienen que sus planes de salud ayudan a proteger a los consumidores del impacto total del aumento de los costos de la atención médica.

“Los estadounidenses expresan sistemáticamente un alto nivel de satisfacción con su cobertura de salud, incluidos más de 180 millones que reciben cobertura a través del trabajo y 36 millones que eligen Medicare Advantage”, dijo Chris Bond, portavoz de , la asociación que representa a la industria de seguros de salud.

“Se necesitan soluciones de política pública para controlar los precios cada vez más altos que cobran los hospitales y los fabricantes de medicamentos, y hacer que la atención sea más asequible para todos”.

Se necesita aprobación federal

No está claro si Oregon podría conseguir la aprobación federal necesaria para redirigir los fondos de Medicare y Medicaid hacia su plan universal.

Los defensores de la propuesta no esperan que la administración Trump sea receptiva, pero señalan que faltan años para que sea necesario obtener esa aprobación y esperan que las elecciones presidenciales de 2028 den paso a una administración más favorable.

Si no se consiguen las exenciones federales necesarias, Oregon podría avanzar por etapas, comenzando con la población que no está cubierta por Medicare.

En California, los candidatos demócratas a gobernador no están debatiendo si implementar un sistema de pagador único, sino cómo hacerlo. Los legisladores de Nueva York están debatiendo un proyecto de pagador único llamado . Y en Washington, los legisladores estatales crearon una comisión para diseñar un plan universal de salud.

La junta de Oregon ha mantenido contactos regulares con los equipos que trabajan en propuestas de pagador único en California y Washington, compartiendo enfoques y buscando maneras de colaborar, dijo McDonell.

, médico de familia de Oregon y miembro de Physicians for a National Health Program, dijo que podría imaginar a los otros estados de la costa oeste uniéndose a Oregon para implementar sistemas de pagador único, de manera similar a como California, Washington y Hawaii en iniciativas de salud pública para contrarrestar cambios en las recomendaciones federales sobre vacunas.

“Si nuestros cuatro estados pudieran hacerlo”, dijo, “ese sería el impulso que necesitaríamos para llevarlo al nivel nacional”.

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Entonces Medicare lanzó un programa piloto de 18 meses que ofrece medicamentos GLP-1 a algunos afiliados por solo $50 al mes. La Marca pensó que, por fin, podría pagar el medicamento.

“Pensé: 鈥楪racias a Dios, hay una salida’”, dijo La Marca, quien vive en Basking Ridge, Nueva Jersey, y ha probado muchas dietas y rutinas de ejercicio.

Pero la alegría del hombre de 68 años duró poco.

Su solicitud para participar en el programa piloto fue rechazada.

La Marca tiene apnea obstructiva del sueño grave, uno de varios diagnósticos que excluyen a los pacientes del precio mensual de $50 del programa Bridge. La notificación no explicaba por qué había sido rechazado. Él cree que, si no tuviera ese diagnóstico, calificaría debido a su peso.

“Soy obeso, tengo obesidad mórbida, un IMC de 42. Me hicieron una cirugía de bypass coronario cuádruple. Tengo riesgo de sufrir un derrame cerebral. Soy prediabético. Y aun así no puedo acceder al medicamento. Estoy furioso”, dijo.

Solución temporal para un problema de larga data

Aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses ha tomado un medicamento GLP-1, y la mayoría, incluidos quienes tienen seguro de salud, dice que estos medicamentos son .

Desde hace mucho tiempo, la ley federal prohíbe que Medicare cubra medicamentos recetados exclusivamente para bajar de peso, por lo que programa Medicare GLP-1 Bridge generó tanta atención cuando se lanzó en julio.

Se trata de un programa piloto de corto plazo en el que Medicare ofrece cobertura de tres medicamentos GLP-1 para bajar y controlar el peso, con el objetivo de evaluar si eso podría ahorrarle dinero al programa más adelante.

Los pacientes elegibles deben estar inscritos en Medicare Parte D, la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Aunque las personas deben tener Parte D para calificar, la solicitud de autorización previa no se presenta a través de la aseguradora, sino mediante un sistema separado administrado por un contratista de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

El programa piloto incluye Wegovy, la presentación KwikPen de Zepbound y el medicamento oral Foundayo.

Bajo este programa, muchos beneficiarios de Medicare con (IMC) de 35 o más 鈥攄entro del rango más alto de obesidad鈥� califican para la cobertura de uno de estos medicamentos, si se los recetan. Quienes cumplen con los demás requisitos y tienen un IMC de entre 27 y 34 pueden calificar si además presentan ciertas afecciones de salud, como prediabetes o enfermedad cardiovascular.

Pero en la letra pequeña aparece una distinción que está generando problemas para pacientes como La Marca: el precio de $50 del programa Bridge se aplica únicamente a quienes utilizan el medicamento exclusivamente para bajar de peso.

Cualquier persona que tenga una afección médica para la cual la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) haya aprobado un GLP-1 como tratamiento, como diabetes tipo 2 o apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, es remitida nuevamente a su plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D, que puede exigir copagos de cientos de dólares al mes por estos fármacos.

“El programa Bridge fue diseñado para llegar a las personas que no pueden obtener cobertura de GLP-1 a través de la Parte D, pero que se beneficiarían de tomar uno para bajar de peso”, dijo Juliette Cubanski, directora del Programa de Política de Medicare de KFF.

El costo para Medicare de subsidiar estos medicamentos dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa, y el gobierno federal no ha publicado una estimación.

Cubanski calculó que 3.8 millones de personas califican y que, si una cuarta parte se inscribe en Bridge y permanece en tratamiento durante los 18 meses completos del programa, le costaría a Medicare alrededor de 3.300 millones de dólares. Si se inscribieran tres cuartas partes, el costo podría aumentar a 10.000 millones.

Si el gobierno ampliara el programa para incluir a los 5.9 millones de personas adicionales que tienen sobrepeso y ya son elegibles para cobertura de GLP-1 a través de Medicare Parte D, eso sumaría miles de millones más al costo del programa.

Las primeras semanas de la demostración han sido positivas y la mayoría de las solicitudes de autorización previa se han resuelto en menos de 12 horas, dijo Timothy Foster, vocero de los CMS.

“Esto ha permitido que miles de beneficiarios elegibles tengan acceso a medicamentos GLP-1 para bajar de peso en farmacias de todo el país”, dijo Foster.

Cobertura de los GLP-1

Pacientes como La Marca quedan en una situación difícil: califican para la cobertura de un GLP-1 a través de la Parte D, pero enfrentan costos de bolsillo mucho más altos.

“鈥楾ener cobertura’ no siempre significa que sea 鈥榓sequible’”, dijo , médica de atención primaria que se describe como una “gran defensora” de los GLP-1 y ejerce en Sunflower Medical Group, en Roeland Park, Kansas.

El programa Bridge está dejando afuera a pacientes con las mayores necesidades médicas, dijo. Señaló que muchos pacientes de Medicare ya deben atravesar procesos de autorización previa y pasar meses probando tratamientos alternativos, generalmente más baratos, un proceso conocido como terapia escalonada, antes de obtener finalmente la aprobación. Y luego, al llegar a la farmacia, descubren que los copagos de sus GLP-1 pueden costarles entre $200 y $600 al mes, o incluso más.

Investigadores que estudian cómo los planes de Medicare cubren los GLP-1 que los beneficiarios enfrentan aumentos en los gastos de bolsillo y que casi todos los planes ahora exigen autorización previa, lo que puede dificultar el acceso a estos medicamentos.

Chris Bond, portavoz de AHIP, el grupo comercial de la industria de seguros, culpó a los precios fijados por los fabricantes de medicamentos, “que solo ellos establecen y solo ellos pueden reducir”.

La aseguradora de La Marca se negó a responder preguntas específicas sobre su caso.

A la espera

Por ahora, La Marca aún no ha podido surtir su receta de GLP-1. El diagnóstico de apnea del sueño grave que ayuda a demostrar su necesidad médica es, al mismo tiempo, lo que lo excluye del programa de descuento que pondría el medicamento a su alcance.

Al reflexionar sobre sus apelaciones y los callejones sin salida, La Marca hizo una pausa, con los ojos llenos de lágrimas de frustración.

“Ahora esta es mi misión, porque es mi única oportunidad de mejorar mi salud”, dijo. “Es lo único que me queda. Ya intenté de todo”.

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“Quiero quedarme aquí”, aseguró. “Y morir aquí”.

Puede que lo logre. Aunque tiene 89 años, goza de relativamente buena salud. Todavía conduce para ir a almorzar con sus amigas, hace ella misma la limpieza de la casa y las compras del supermercado, y devora un libro al día, por lo general novelas de misterio. Pero a sus hijos les preocupa que viva sola, especialmente después de haber sufrido un par de caídas.

Entonces apareció su nueva compañera de vivienda, Susan Beese. Aunque todavía trabaja cuatro días a la semana en una tienda, Beese ya no podía pagar el alquiler de su apartamento de una habitación, que había superado los 1.500 dólares mensuales. Se mudó. Primero se fue a vivir con amistades y luego vivió en lo que ella describe con delicadeza como “un centro para mujeres mayores”.

Ahora Beese, de 79 años, le paga a Jennett 800 dólares al mes por un luminoso espacio de dos habitaciones, con baño y cocina, en el nivel inferior de la casa. Como parte del acuerdo que ambas establecieron, ayuda a sembrar y regar el jardín de Jennett, saca la basura y cocina algunas comidas de vez en cuando.

“Me salvó la vida”, dijo Beese. Jennett incluso aceptó que llevara a su perro.

Ellas son las verdaderas Golden Girls. En la televisiva de los años ochenta, que sigue transmitiéndose en reposiciones constantes, las cuatro divertidas mujeres que compartían una casa en Miami se conocieron gracias a un anuncio colocado en un supermercado.

En Denver, quien hizo el contacto fue Sunshine Home Share Colorado, una organización sin fines de lucro fundada en 2016 por Alison Joucovsky, administradora de servicios para adultos mayores, cuando el problema de la vivienda comenzó a volverse urgente.

“Mi teléfono no dejaba de sonar”, recordó Joucovsky, al pensar en las llamadas desesperadas de personas mayores que destinaban la mayor parte de sus cheques del Seguro Social al pago de alquileres cada vez más altos o que enfrentaban listas de espera de varios años para acceder a viviendas subsidiadas para adultos mayores.

“Compartir vivienda es una manera muy eficiente de crear viviendas asequibles y de apoyar a los adultos mayores que desean “, dijo Joucovsky. Luego de evaluar cuidadosamente tanto a los “proveedores de vivienda” 鈥攑ersonas que viven solas en casas familiares ahora demasiado grandes y vacías鈥� como a quienes buscan alquilar una habitación a un precio razonable, Sunshine facilitó 31 acuerdos de vivienda compartida el año pasado, una cifra récord para la organización.

“El costo de desarrollar y construir nuevas viviendas es astronómico, y también lo es el tiempo que toma”, explicó Laura Fanucchi, presidenta del National Shared Housing Resource Center y administradora de HIP Housing, una organización de vivienda compartida del condado de San Mateo, California. “驴Por qué no aprovechar las viviendas que ya existen?”

Alrededor de ofrecen este tipo de servicios, y la demanda sigue creciendo, impulsada por la escasez de viviendas, el aumento de los alquileres y el incremento en los precios de venta, que afectan tanto a personas mayores como a jóvenes. Legisladores de varios estados buscan promover la vivienda compartida como una alternativa. (La atención personal no forma parte de estos acuerdos).

La necesidad es urgente. Según del Joint Center for Housing Studies de Harvard, aproximadamente un tercio de los hogares encabezados por una persona de 65 años o más enfrentaban una carga excesiva por el costo de la vivienda en 2024. Eso significa que destinaban más del 30% de sus ingresos a gastos de vivienda.

Aunque casi el 80% de esas personas eran propietarias de sus viviendas, el centro encontró que una proporción cada vez mayor todavía está pagando hipotecas o préstamos sobre el valor acumulado de la vivienda, además de afrontar aumentos en impuestos, servicios públicos, mantenimiento y primas de seguros.

“Muchas de las personas mayores que me llaman para quejarse de los impuestos sobre la propiedad y de la inflación son ciudadanos jubilados con ingresos fijos cuyos hijos ya se fueron de casa y cuyo cónyuge quizá falleció”, dijo la representante estatal de Pennsylvania Abby Major, republicana y copatrocinadora de un proyecto de ley que facilitaría la vivienda compartida. “Es un adulto mayor viviendo solo en una casa de cuatro habitaciones”.

Sin embargo, la mayoría no quiere mudarse. Incluso quienes sí lo consideran descubren que reducir el tamaño de la vivienda también , debido al aumento de los precios de las casas y a que las tasas de interés extraordinariamente bajas ya son cosa del pasado.

Las personas jóvenes también enfrentan esta carga económica. El Joint Center informó que el 37% de quienes tienen entre 25 y 34 años y el 31% de quienes tienen entre 35 y 44 destinan una parte excesiva de sus ingresos a la vivienda. puede beneficiar tanto a los propietarios mayores que necesitan ingresos adicionales como a personas de cualquier edad que buscan una vivienda más económica.

Para ampliar su alcance, algunos programas de vivienda compartida ahora complementan o reemplazan el proceso tradicional, que requiere mucho trabajo, mediante plataformas en línea. (Empresas con fines de lucro como Nesterly o roommates.com también facilitan viviendas compartidas).

“Es como las aplicaciones para encontrar pareja, excepto que aquí las personas que tienen habitaciones disponibles pueden conocer a quienes necesitan una habitación”, dijo Candice Smith, directora ejecutiva de HomeShare Oregon. “Y es mucho más seguro”. La plataforma en línea de HomeShare ha atraído a cerca de 7.000 propietarios e interesados en los últimos cinco años.

El apoyo también ha llegado desde el gobierno local. Este año, la ciudad de Portland anunció que pagará 1.000 dólares a los propietarios que pongan una habitación disponible (o 1.500 dólares si ofrecen dos habitaciones) mediante programas calificados de vivienda compartida.

Además, legisladores de varios estados han presentado o aprobado proyectos de ley que prohíben a los municipios imponer restricciones excesivas a los propietarios que quieran alquilar habitaciones a personas que no sean familiares. En Pennsylvania y Connecticut, los promotores incluso los llaman proyectos de ley Golden Girls, y han recibido apoyo de ambos partidos.

“Muchísimos jóvenes prácticamente han renunciado a la idea de comprar una vivienda”, dijo el representante estatal de Colorado Manny Rutinel. El demócrata ayudó a aprobar , que prohíbe a ciudades y condados limitar el número de personas sin parentesco que pueden vivir juntas en una misma vivienda.

En Pennsylvania, el representante estatal Tarik Khan logró que fuera aprobado por la Cámara de Representantes en junio; ahora espera la votación del Senado.

“No tiene sentido que tu primo pueda mudarse contigo, pero alguien que no es familiar no pueda hacerlo”, dijo Khan, demócrata.

El proyecto de Pensilvania limita a cinco el número de ocupantes no familiares por vivienda; el de Connecticut establecería un máximo de tres. fue aprobado por el Senado en abril, pero quedó sin votación en la Cámara de Representantes. Sus promotores planean volver a presentarlo en la próxima sesión legislativa.

Quienes promueven este modelo reconocen que compartir vivienda no resolverá la crisis habitacional. Pero sí podría aliviarla parcialmente, al poner en uso miles de habitaciones vacías en todo el país sin necesidad de construir nuevas viviendas que cambien el carácter de los vecindarios.

Por supuesto, encontrar una buena combinación entre propietarios e inquilinos requiere un proceso delicado. El personal de estos programas suele entrevistar a ambas partes, realizar verificaciones de antecedentes, confirmar ingresos, coordinar las primeras llamadas telefónicas y reuniones, y mediar si más adelante surgen problemas.

También ayudan a analizar las numerosas preferencias de estilo de vida que pueden hacer fracasar una convivencia.

“Vivir juntos no es fácil”, dijo Fanucchi.

驴El propietario acepta fumadores, mascotas o visitas? 驴La persona que alquila trabaja desde casa? 驴Necesita estacionamiento? 驴Quién decide la temperatura del termostato?

En algunos casos, el acuerdo incluye un “intercambio de servicios”, en el que la persona recién llegada realiza algunas horas de tareas como quitar la nieve, hacer compras o preparar algunas comidas a cambio de un alquiler reducido.

Ese fue el caso de Jenlyn y Larry Boyer, quienes viven desde hace 31 años en su casa de una sola planta en Broomfield, un suburbio de Denver, Colorado, y no tienen intención de marcharse.

Pero Jenlyn, de 80 años, “ha perdido estabilidad” y ahora utiliza un andador. Su esposo, de 70, padece dolor crónico por fibromialgia y necesita una silla de ruedas.

Como ahora deben pagar por tareas que antes hacían ellos mismos y la inflación ha deteriorado su situación financiera, “tuve una revelación”, dijo Jenlyn. “Necesitamos más ayuda y también más dinero”.

Hace seis meses, gracias a Sunshine Home Share, conocieron a una estudiante de posgrado de 46 años cuyo alquiler mensual se había duplicado hasta llegar a unos inalcanzables 2.000 dólares.

La estudiante se mudó al dormitorio y sala familiar amueblados del sótano, con baño privado, un pequeño refrigerador y un horno de microondas. A cambio de lavar los platos unas 10 horas al mes, paga un alquiler reducido de 600 dólares.

Ese ingreso adicional ha ayudado a los Boyer a cubrir gastos como la reparación de su camioneta y las baterías de la silla de ruedas.

Pero también disfrutan conversar con su nueva compañera de vivienda.

“Resultó ser una verdadera joya”, dijo Jenlyn. “Nos reímos muchísimo juntas”.

The New Old Age se produce mediante una colaboración con .

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El republicano arremetió contra California en dos ataques políticos consecutivos en mayo, afirmando que el estado, de amplia mayoría demócrata, está cometiendo un “fraude escandaloso” y “robando” al gastar dinero estatal y federal de Medicaid 鈥攄estinado a cubrir tratamientos médicos básicos鈥� en servicios poco convencionales como ayuda para vivienda y alimentación, membresías de gimnasios e incluso, aseguró, oraciones tribales y exorcismos.

“El programa Medicaid de California paga medicamentos a base de hierbas y entrega de alimentos a domicilio. También paga vivienda”, dijo Kennedy. “No sé qué tiene que ver la vivienda con la atención médica”, exclamó.

“California simplemente está batiendo todo tipo de récords”, añadió. “Son gente fuera de control”.

A pesar de las críticas de los republicanos en el Congreso y del creciente escrutinio por parte de la administración Trump, el gobernador Gavin Newsom, demócrata y posible aspirante a la presidencia, aseguró sentirse orgulloso de que Medi-Cal, el Medicaid de California, invierta en servicios sociales.

Se trata de un programa de varios miles de millones de dólares, diseñado para ayudar a pacientes con problemas de salud complejos y médicamente vulnerables a cubrir necesidades relacionadas con la vivienda, la alimentación y otros factores sociales. Newsom sostiene que esta iniciativa no solo es legal, sino que también representa una forma de brindar atención médica a los californianos con condiciones de salud complejas, que es más rentable y está respaldada por evidencia científica.

Newsom sostiene que se trata de una medida legal, más rentable y respaldada por la evidencia para brindar atención médica a los californianos con problemas de salud complejos. A su juicio, invertir en servicios fuera del ámbito clínico puede ayudar a que las personas eviten las guardias y las internaciones, mejoren su salud a largo plazo y, en última instancia, les ahorren dinero a los contribuyentes. “Se trata de una atención integral de la persona”, explicó Newsom, y añadió que espera que la administración del presidente Donald Trump reconozca el liderazgo de California y considere las “reformas que estamos impulsando como mejores prácticas nacionales”.

Ahora, una de las iniciativas de salud más destacadas del gobernador se encuentra en el centro de una creciente batalla partidista con los republicanos en Washington, D.C., que impulsan medidas para frenar el gasto sanitario de miles de millones de dólares destinado a personas de bajos ingresos y con discapacidades, tanto en estados republicanos como demócratas.

Se trata de una diferencia filosófica. Los conservadores sostienen que los servicios sociales representan una carga financiera para Medicaid y no deberían considerarse atención médica, mientras que los liberales argumentan que invertir en prevención termina ahorrando dinero.

Aunque este tipo de programas se expandieron por todo el país durante la presidencia de Joe Biden, la administración Trump la política federal que alentaba a los programas estatales de Medicaid a abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud.

La disputa sobre Medicaid está dejando a muchos pacientes en el limbo.

Lucy Rodríguez enseña danza folclórica mexicana en Hollister, una localidad de la región de la Costa Central de California. La mujer contó que su vida cambió este año cuando un administrador de casos intensivos de Titanium Healthcare 鈥攅mpresa que trabaja con aseguradoras médicas para brindar servicios de apoyo鈥� comenzó a ayudarla a controlar sus enfermedades crónicas, mantenerse al día con sus citas médicas y medicamentos, e incluso recoger cajas de alimentos gratuitos para ella.

Rodríguez, de 73 años, está inscrita en Medicare y Medi-Cal, que ofrecen beneficios más amplios. El programa para personas de bajos ingresos ha ayudado a pagar sus facturas de servicios públicos y, recientemente, Rodríguez recibió la aprobación para recibir comidas a domicilio.

“Ha sido una bendición”, dijo Rodríguez, quien padece diabetes, hipertensión y enfermedad renal. “Me estaba sintiendo muy estresada y deprimida. Es muy difícil cuando vives con un ingreso fijo. Los alimentos están muy caros y, en verano, la electricidad cuesta todavía más. Pero esto realmente está mejorando mi vida”.

Rodríguez teme que la administración Trump recorte los beneficios para las personas mayores de bajos ingresos.

El año pasado, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) advirtieron a los estados que el financiamiento federal para servicios sociales se evaluaría .

Christopher Krepich, portavoz de los CMS, explicó que la agencia no está cancelando los acuerdos actuales, conocidos como waivers (exenciones), que permiten temporalmente a los estados ofrecer servicios sociales financiados con recursos estatales y federales.

Sin embargo, advirtió que las futuras solicitudes, ya sea para nuevos servicios o para ampliar programas existentes, podrían verse en riesgo si se alejan demasiado de la atención médica tradicional.

“En adelante, los CMS trabajarán con los estados en exenciones innovadoras que respondan a necesidades fundamentales de atención médica, de acuerdo con enfoques basados en evidencia vinculados a diagnósticos y servicios clínicos, con el objetivo final de mejorar los resultados de salud de la población inscrita en Medicaid”, señaló Krepich en un comunicado.

En una medida que elevó aún más la tensión, el Departamento de Justicia emitió recientemente un que permite que los estados institucionalicen a personas con discapacidades y enfermedades mentales graves, en lugar de brindarles atención en la comunidad.

Los republicanos también han señalado a varios estados, en su mayoría demócratas, porque consideran que no han hecho lo suficiente contra el despilfarro de recursos, el fraude y el abuso en Medicaid.

En mayo, el administrador de CMS, Mehmet Oz, apareció junto al vicepresidente JD Vance cuando este anunció la retención de destinados a Medicaid en California, debido a sospechas de fraude.

El fiscal general de California, Rob Bonta, respondió que los republicanos simplemente buscan sacar provecho político mientras ignoran las necesidades médicas de las personas pobres.

“El gobierno federal quiere politizar el fraude”, dijo Bonta, “y utilizarlo, lamentablemente, como un garrote y un instrumento de presión para atacar a los estados gobernados por demócratas”.

Atención médica y servicios sociales

Los investigadores en políticas de salud afirman que aproximadamente están relacionados con factores socioeconómicos, ambientales y de comportamiento, como una vivienda inestable, la falta de hogar, la inseguridad alimentaria y la exposición a la violencia, mientras que solo el 20% se asocia con la atención médica prestada en hospitales y clínicas.

Estos datos impulsaron para incorporar servicios sociales dentro de Medicaid.

Al menos 24 estados utilizan recursos propios junto con fondos federales de Medicaid para desarrollar programas piloto de .

Colorado, Massachusetts, Nueva York, Carolina del Norte, Oregon y Pennsylvania figuran entre los estados que ofrecen ayuda para vivienda y alimentación.

Mientras la administración Trump reduce el apoyo a este tipo de servicios, los estados se están replanteando cómo financiar beneficios que han mejorado la atención preventiva para personas de bajos ingresos.

Algunos crearon nuevos beneficios mediante lo que se conoce como una enmienda al plan estatal, un mecanismo que permite modificar los programas de Medicaid sin necesidad de obtener una exención federal.

y , por ejemplo, utilizan este mecanismo para ofrecer atención de recuperación a personas sin hogar después de una hospitalización.

Estos centros de atención temporaria permiten que los pacientes se repongan antes de volver a vivir de forma independiente y funcionan como puente entre el alta hospitalaria y el regreso a la comunidad.

Este enfoque “tiene la ventaja de establecer, en todo el estado, un beneficio permanente que no requiere renovaciones federales continuas, lo que ofrece mayor estabilidad y previsibilidad”, explicó Lynn Sutfin, portavoz del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan.

Mientras tanto, otros estados dependen de exenciones federales que deben renovarse para mantener estos servicios sociales.

Funcionarios de Arizona informaron que el estado planea presentar, antes de que termine setiembre, una solicitud para continuar que brindan vivienda y otros servicios a personas sin hogar, o en riesgo de quedarse en la calle, que padecen enfermedades mentales graves, enfermedades crónicas o que han estado recientemente encarceladas.

“Cuando los afiliados tienen acceso a una vivienda estable y a servicios de apoyo, es mucho más probable que mantengan una atención médica continua y menos probable que necesiten visitas evitables a salas de emergencia u hospitalizaciones”, afirmó Roberta Harrison, directora interina del Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona.

California, que ha sido el estado más activo a la hora de incorporar servicios sociales, ha implementado un enfoque doble para garantizar la financiación de su amplia oferta más allá de este año. Está utilizando su autoridad regulatoria para convertir en permanentes la mayoría de los servicios sociales actuales dentro de la cobertura administrada de Medi-Cal.

Esa maniobra normativa elude la necesidad de que el gobierno federal apruebe una exención, una medida que podría atraer un mayor escrutinio por parte de los republicanos.

Sin embargo, no todos los servicios pueden financiarse sin autorización del gobierno federal.

Mientras convierte algunos beneficios en permanentes, la administración Newsom solicita nuevas exenciones para mantener otros programas sociales e incluso ampliar la oferta.

Se trata de una estrategia ambiciosa que ampliaría el experimento de atención médica basada en necesidades sociales de California.

Newsom reconoció que le preocupa que el gobierno federal .

“驴Cómo no voy a estar preocupado con esta administración?”, afirmó. “Siempre estoy preocupado”.

Un nuevo frente en la atención médica

California brinda la mayoría de sus servicios sociales relacionados con la salud mediante dentro de Medi-Cal, cuyo presupuesto propuesto asciende a .

Aunque más de 14 millones de residentes están inscritos en Medi-Cal, el estado ha sido selectivo con respecto a quiénes reciben ayuda a través de los incluidos en su programa denominado (CalAIM).

Los pacientes con necesidades complejas también pueden recibir apoyo de trabajadores sociales especializados para coordinar sus necesidades médicas y sociales, a través de un beneficio conocido como (manejo intensivo de la atención).

Desde 2022, California ha venido ofreciendo estos servicios sociales, con una inversión de cerca de 12 mil millones de dólares en fondos conjuntos estatales y federales, con al evitar que los beneficiarios terminen en instituciones costosas, como salas de emergencia, cárceles, hogares de ancianos y centros de atención para crisis de salud mental.

Hasta septiembre de 2025, la información más reciente disponible del estado muestra que CalAIM había proporcionado servicios sociales a más de . Además, cerca de de bajos ingresos habían recibido . Algunos pacientes reciben ambos servicios.

Entre los beneficios que California está convirtiendo en permanentes se encuentran los siguientes: las personas sin hogar pueden recibir ayuda para encontrar un apartamento, y Medi-Cal cubre el del alquiler y hasta seis meses de renta. Los pacientes con enfermedades crónicas, como diabetes y enfermedades cardíacas, pueden recibir comidas saludables a domicilio. Las personas con asma pueden obtener la eliminación del moho de sus viviendas para prevenir episodios agudos de la enfermedad. Los adultos mayores de bajos ingresos con discapacidades pueden recibir, sin costo, la instalación de una rampa para silla de ruedas en su hogar. Además, quienes salen de la cárcel o de prisión pueden ser vinculadas de inmediato con servicios de atención primaria, salud mental y tratamiento para trastornos por consumo de sustancias, en caso de necesitarlos.

, estos servicios sociales 鈥攅specialmente la asistencia para vivienda, alimentación y reformas en el hogar鈥� al estabilizar la salud de los pacientes con necesidades más complejas, al tiempo que generan ahorros para Medi-Cal mediante la reducción de visitas a salas de emergencia, hospitalizaciones y la dependencia de instituciones como los hogares de ancianos.

En el Valle Central, por ejemplo, la directora ejecutiva de Health Plan of San Joaquin, Lizeth Granados, dijo que CalAIM ha ayudado a ubicar en viviendas a personas sin hogar que antes eran hospitalizadas de manera recurrente. Además, pacientes con diabetes descontrolada lograron reducir sus niveles de azúcar en sangre tras recibir asesoría nutricional y comidas a domicilio.

En términos generales, Granados afirmó que el plan de salud ha generado importantes mejoras en el manejo de enfermedades crónicas y una disminución de las hospitalizaciones. Desde el lanzamiento de CalAIM en 2022, las hospitalizaciones se redujeron a 44 por cada 1.000 afiliados, frente a las 61 por cada 1.000 registradas antes del programa.

En el condado de Orange, funcionarios de CalOptima Health atribuyeron a los servicios de vivienda de CalAIM en el número de personas sin hogar.

“También hemos podido ampliar nuestros programas de medicina en la calle”, dijo Yunkyung Kim, directora de operaciones de la aseguradora.

En todo el estado, las aseguradoras de Medi-Cal se mostraron a favor de que CalAIM siga generando ahorros y mejorando la salud de los pacientes. Sin embargo, el futuro de algunos de estos servicios dependerá de las decisiones de la administración Trump.

California ha solicitado a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que le permitan seguir inscribiendo en Medi-Cal a las personas encarceladas 90 días antes de su liberación, con el fin de garantizar la continuidad del tratamiento para trastornos por consumo de sustancias, enfermedades mentales y afecciones físicas. Este beneficio de CalAIM .

El estado también ha propuesto un nuevo beneficio de asistencia laboral, al que los condados podrían adherirse para ayudar a los pacientes a encontrar y conservar empleo, en respuesta a los futuros requisitos federales de trabajo establecidos por la ley One Big Beautiful Bill Act, aprobada por los republicanos en el Congreso y promulgada por Trump el verano pasado.

Además, California busca mantener su programa de sanadores tradicionales y guías de medicina ancestral para personas que pertenecen a tribus indígenas. Entre los servicios se incluyen musicoterapia, danza, tambores y referencias a ceremonias de sweat lodge (cabañas de sudor) para el tratamiento de problemas de salud mental y la recuperación de trastornos por consumo de sustancias. Aunque Medi-Cal cubre servicios espirituales, como ceremonias, rituales y remedios de hierbas, funcionarios estatales aclararon que el programa no cubre exorcismos.

La postura adoptada por la administración Trump ya ha obligado al estado a eliminar los beneficios destinados a cubrir alojamiento y alimentación, lo que pone en riesgo los esfuerzos locales para ofrecer camas de recuperación a los pacientes.

California también está eliminando el beneficio de vivienda temporal después de una hospitalización, creado para evitar que los hospitales 鈥攐 en riesgo de quedarse sin vivienda鈥� y las dejen en la calle. El servicio de CalAIM que ofrecía hasta seis meses de alojamiento temporal y atención continua finalizará a fin de este año.

Además, el Estado está recortando las prestaciones para cuidados de recuperación, dejando de pagar las camas para que los pacientes se recuperen de una enfermedad o lesión y ofreciendo, en su lugar, únicamente servicios de apoyo integral (wraparound services).

En San Francisco, estas camas han sido fundamentales para reducir las muertes por sobredosis, facilitar la transición de personas sin hogar desde las calles hacia una vivienda y disminuir la ocupación de camas hospitalarias, explicó Neal Sheran, director médico del Departamento de Salud Pública de la ciudad. El plan de salud municipal gestiona un centro de desintoxicación y centros de cuidados donde los pacientes pueden recuperarse después de una hospitalización.

“Estamos preocupados”, dijo Sheran. “El financiamiento para el componente de  alojamiento nocturno de estos programas es absolutamente fundamental para que funcionen.”

Recortes en el horizonte

Incluso sin las amenazas del gobierno federal, las presiones presupuestarias del estado han puesto en tensión el financiamiento de CalAIM. Newsom ha propuesto en 68,3 millones de dólares los fondos destinados a servicios sociales durante este año fiscal. El recorte aumentará el próximo año y se mantendrá en 150,2 millones de dólares anuales a partir de 2028.

Los proveedores temen que los pacientes de Medi-Cal pierdan estos beneficios. Y tanto los servicios como las comidas a domicilio y la asistencia para vivienda podrían restringirse aún más.

“Esto nos está llevando de regreso a la época en que nuestro sistema de salud era más costoso y reaccionaba a las enfermedades en lugar de invertir en la prevención”, afirmó Anwar Zoueihid, vicepresidente y director de estrategia de Partners in Care Foundation, una organización de Los Ángeles que participa en CalAIM. “Es contradictorio con el lema Make America Healthy Again.”

Para ahorrar dinero, el estado está endureciendo los criterios de elegibilidad con el fin de limitar los servicios y reducir su . Por ejemplo, los pacientes de Medi-Cal que padecen inseguridad alimentaria ya no podrán recibir comidas saludables a domicilio si no tienen una condición médica que las justifique, como la diabetes. Asimismo, las personas sin hogar tendrán un plazo de seis meses para recibir ayuda en la búsqueda de vivienda.

Algunos de los principales proveedores de CalAIM afirman que estos servicios deben evaluarse continuamente y restringirse cuando los planes de salud hayan sido demasiado flexibles al otorgarlos. En algunos casos, beneficios relacionados con alimentos y vivienda fueron entregados a pacientes de bajos ingresos que no necesariamente presentaban las necesidades más complejas.

“Es importante que todos analicen esto con mucha objetividad para determinar si realmente estamos beneficiando a las personas y destinando el dinero a los lugares adecuados”, dijo Charlie Robinson, director de equidad en salud de L.A. Care, una de las mayores aseguradoras de Medi-Cal del estado.

Dorothy Seleski, presidenta de Medi-Cal en Health Net, afirmó que la aseguradora no se deja desanimar por los recortes tanto estatales como federales.

“Independientemente de lo que ocurra a nivel federal, seguimos comprometidos”, afirmó. “Se trata de una transformación importante del sistema de atención médica y ya estamos observando reducciones significativas en las visitas evitables a las salas de emergencia, en las hospitalizaciones que podrían prevenirse y hemos logrado cerrar brechas en la atención preventiva”.

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Había sido atacado en un tiroteo desde un vehículo en Jacksonville, Florida, y hospitalizado condos heridas de bala. Contó que, durante la semana que pasó internado, un asistente médico cambió el rumbo de su vida al visitarlo cada día y advertirle que los hombres negros con heridas de bala a menudo terminan paralizados, o algo peor.

“Yo andaba en la calle, en malos pasos”, dijo Pinckney. “Me hizo prometerle que nunca volvería a entrar a su sala de emergencias de esa manera. Esa fue la última conversación que tuvimos, justo antes de que me dieran el alta”.

Desde entonces, su meta ha sido convertirse en asistente médico. Pinckney, quien pasó la mayor parte de su carrera trabajando para el Departamento de Saneamiento de la ciudad de Nueva York y como proveedor de salud del Ejército de Reserva, recientemente dio un paso importante hacia ese objetivo. En mayo, se graduó con honores de Lehman College con una licenciatura en ciencias.

Después de mudarse de Nueva York al condado de Prince George, en Maryland, planeaba postularse este año a programas de asistente médico. Pero ahora teme que su sueño se vea frustrado por las nuevas reglas para préstamos estudiantiles.

A partir del 1 de julio, la cantidad de dinero que los estudiantes de posgrado podrán pedir prestado al gobierno federal . Los nuevos topes forman parte de la ley fiscal y presupuestaria republicana conocida como One Big Beautiful Bill Act, que el presidente Donald Trump firmó el año pasado.

La administración Trump afirma que los límites buscan reducir el costo de la educación superior y la deuda estudiantil.

Pero los críticos coinciden ampliamente en que los nuevos topes son demasiado bajos, especialmente para los estudiantes que solo podrán pedir hasta $20.500 al año en préstamos federales debido a la controversial definición de “título profesional” incluida en la ley.

El 24 de junio, un juez federal bloqueó temporalmente al Departamento de Educación para que no aplicara esa definición. Aun así, para muchos estudiantes, los nuevos límites no cubrirán el costo combinado de matrícula, vivienda y gastos básicos.

Esto podría dejar a cientos de miles de estudiantes que piden préstamos para estudios de posgrado cada año a merced de prestamistas privados, con tasas de interés más altas y menos opciones de pago.

Algunos expertos y estudiantes también temen que los límites afecten los esfuerzos por diversificar la fuerza laboral de salud, al desalentar a personas de minorías raciales y de hogares de bajos ingresos a postularse a programas de posgrado.

Una caída en el número de nuevos estudiantes podría agravar la escasez ya existente de profesionales en zonas rurales y en atención primaria, advierten.

Muchos políticos y expertos en préstamos reconocen que el costo de la educación superior debe abordarse. Pero los nuevos límites federales “simplemente no van a lograr ese objetivo”, dijo Todd Pickard, presidente de la American Academy of Physician Associates, una de varias organizaciones que demandaron al Departamento de Educación por estas reglas.

“Sería como si tuvieras un padrastro en un dedo y yo te cortara todo el brazo en lugar de atenderte el padrastro”, dijo Pickard. “El tratamiento no corresponde al problema”.

Entre la espada y la pared

Los estudiantes que cursen lo que la ley describe como “títulos profesionales” 鈥攊ncluidos futuros médicos, dentistas, farmacéuticos y quiroprácticos鈥� podrán pedir prestado hasta $200.000 en total, y no más de $50.000 al año.

Mientras tanto, el costo medio de asistir a una escuela pública de medicina es de casi $300.000 durante cuatro años, y el costo medio de una escuela privada de medicina supera los $400.000, según la Association of American Medical Colleges.

Los límites fueron fijados aún más bajos para quienes cursan otros títulos de “posgrado”, con un tope de $100.000 en préstamos federales durante todo el programa. El límite anual para esta categoría es de apenas $20.500.

Originalmente, los estudiantes de fisioterapia, asistente médico y enfermería estaban incluidos en este grupo. Pero, según nuevas pautas emitidas el lunes por el Departamento de Educación, algunos de estos estudiantes podrán, al menos temporalmente, acceder al límite más alto, .

El Departamento de Educación, que ha sido demandado por grupos profesionales de médicos y por unas dos decenas de estados debido a las nuevas reglas, no respondió a preguntas para este artículo.

Tal como fue redactada la ley, un estudiante para asistente médico que terminara su programa en el promedio habitual de dos a tres años no habría podido pedir prestados los $100.000 completos. Mientras tanto, los asistentes médicos suelen comenzar sus carreras con una deuda promedio de $112.000, lo que significa que algunos podrían verse obligados a financiar su educación con préstamos privados de intereses más altos.

“Siento que estoy entre la espada y la pared”, dijo Olivia Trull, de 24 años, quien tiene previsto iniciar este verano el programa de asistente médico en Northwest University, en Kirkland, Washington. El programa de 28 meses cuesta $137.000, con unos $62.000 en matrícula y cuotas estimados para el primer año, dijo. Eso no incluye gastos de vida.

Antes de la orden judicial, Trull dijo que calificaba para el máximo anual de $20.500 en préstamos federales durante su primer año de posgrado. El resto tendría que financiarlo con un prestamista privado.

Calculaba que necesitaría hasta $100.000 en préstamos privados para financiar su posgrado y que, al terminar, enfrentaría pagos mensuales de más de $3.000.

“Tengo que sentarme y tener una conversación conmigo misma”, dijo Trull, para pensar “si quiero estar ahogada en deudas durante los próximos 10 años de mi vida”. Un banco privado le ofreció un préstamo con una tasa de interés de casi 14%, contó.

Pinckney, quien dijo haber terminado su licenciatura con alrededor de $10.000 en deuda federal estudiantil, señaló que algunos amigos que ya solicitaron préstamos privados recibieron cotizaciones con tasas de hasta 13%.

En comparación, las tasas de los préstamos federales para estudiantes de posgrado, que se fijan cada año, actualmente rondan entre 8% y 9%. Los préstamos federales también suelen ofrecer opciones de pago más flexibles que los privados.

En mayo, 25 estados y el Distrito de Columbia presentaron una demanda federal contra el Departamento de Educación por las nuevas reglas. La demanda describió la definición de “título profesional” de la ley como “arbitraria y caprichosa”.

En otra demanda federal presentada en junio, la American Academy of Physician Associates y la PA Education Association alegaron que las nuevas reglas niegan a los estudiantes los montos necesarios para asistir a programas de asistente médico. Argumentan que los estudiantes de estos programas deberían poder acceder a los límites más altos disponibles para estudiantes de medicina y otros programas profesionales.

Aunque “physician assistant” y “physician associate” suelen referirse al mismo rol, la entidad adoptó el título “physician associate” en 2021 por considerar que “assistant” no refleja el papel importante de estos profesionales en la atención médica de alta calidad.

Mientras tanto, funcionarios de la administración Trump han sostenido que el costo de los estudios de posgrado es demasiado alto en general. La secretaria de Educación, Linda McMahon, dijo ante un comité de la Cámara de Representantes en mayo que “nuestro objetivo general es reducir el costo de la universidad y de la educación”.

De hecho, algunos expertos reconocen que los nuevos límites podrían ayudar a reducir costos. El programa federal Grad PLUS, creado por el Congreso hace 20 años, no establecía un límite sobre cuánto podían pedir prestado los estudiantes de posgrado en préstamos federales. Ese programa fue eliminado por la One Big Beautiful Bill Act.

“Hay evidencia considerable de que las personas pidieron prestado más de lo que realmente necesitaban para estudiar”, dijo Sandy Baum, economista de educación superior e investigadora senior del Urban Institute.

Algunos programas de posgrado ya han reducido sus precios de matrícula, dijo Baum. En mayo, por ejemplo, la Universidad de California-Irvine anunció que reduciría el costo de sus programas de MBA en decenas de miles de dólares para quedar por debajo de los nuevos umbrales federales de préstamo.

Aun así, Baum no espera que muchas otras universidades hagan lo mismo.

“No creo que vayamos a ver una caída dramática en los precios”, dijo. “Creo que algunos programas podrían cerrar porque no podrán manejarlo”.

“He llorado”

Los nuevos límites de préstamos también afectarán de manera desproporcionada a los estudiantes de raza negra, dijo Baum, porque históricamente han pedido más préstamos que los estudiantes blancos no hispanos e hispanos (que pueden ser de cualquier raza).

Para algunos estudiantes que ya pidieron préstamos para financiar sus licenciaturas, los nuevos límites serán especialmente duros. Bajo las nuevas reglas, estarán sujetos a un límite de por vida de $257,000 en préstamos federales estudiantiles.

“Habrá estudiantes que no podrán inscribirse”, dijo Baum.

Andrei Robu, de 26 años, estudiante de medicina en la Medical University of South Carolina, dirige el Grupo de Interés en Educación Financiera del campus de Charleston. Dijo que muchos de sus compañeros temen que los límites de préstamos reduzcan la diversidad del estudiantado.

También le preocupa que, como la demanda para ingresar a la escuela de medicina ya es muy alta, las instituciones puedan priorizar a estudiantes de familias con más recursos y “aun así llenar sus clases”.

“Eso no es lo que queremos en nuestra fuerza laboral médica”, dijo Robu, quien no está sujeto a las nuevas reglas por ser estudiante actual. “Queremos representar a la población del país en general”.

Jasmine Vásquez, de 26 años, fue aceptada en el programa de asistente médico de South College, en Atlanta, pero decidió aplazar su inscripción hasta 2027, en parte para ver si cambian sus opciones de financiamiento. Le preocupa asumir demasiada deuda con un banco privado.

“He llorado varias veces”, dijo Vásquez, quien espera dar a luz en septiembre. “No es algo que esté bajo mi control”.

Betsy Mayotte, presidenta del Institute for Student Loan Advisors, prevé que las nuevas reglas llevarán a algunos graduados a la bancarrota cuando no puedan pagar préstamos privados.

Sin embargo, espera que primero caiga la matrícula y que algunos programas de posgrado cierren porque no podrán reclutar suficientes estudiantes. También anticipa que bajarán las tasas de finalización, ya que algunos estudiantes alcanzarán los límites federales de préstamo a mitad de sus programas.

Más allá de eso, predice que los graduados en áreas de salud buscarán empleos en especialidades mejor pagadas, lo que agravará la escasez en comunidades rurales y desatendidas.

“Van a ir donde puedan ganar más dinero”, dijo Mayotte.

Pinckney dijo que “no está realmente seguro” de lo que le depara el futuro. Pagó la mayor parte de su educación universitaria trabajando mientras estudiaba, pero eso normalmente no es posible para estudiantes de tiempo completo en programas de asistente médico.

Ha considerado postularse a un programa de posgrado en ciencias biomédicas, que calcula costaría unos $30.000, una cantidad “mucho más manejable”, dijo. Eso podría permitirle trabajar en un laboratorio o en la industria farmacéutica. Seguiría estando vinculado a la medicina, agregó, pero no le permitiría cumplir su meta de trabajar directamente con pacientes.

“Quizá esto se resuelva”, dijo sobre los nuevos límites federales de préstamos. Mientras tanto, mantiene la esperanza.

“Si puedo influir en la vida de una sola persona, esa sería mi forma de devolver lo que él hizo por mí”, dijo, refiriéndose al asistente médico que lo inspiró en 1999. “Es muy difícil apartarse de ese sueño”.

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