Forma parte de una iniciativa que se remonta a principios del siglo XX para controlar las infecciones y evitar la propagación de la tuberculosis. “Nos gusta actuar de manera preventiva”, dijo Shah, “es decir, antes de que ocurran los problemas, no después de que el daño ya está hecho”.

Hoy, Shah y sus colegas están aplicando el mismo principio a la deuda médica.  

Una parte fundamental de ese esfuerzo es un nuevo sistema que permitirá a todos los hospitales del condado de Los Ángeles evaluar fácilmente si sus pacientes califican para recibir asistencia financiera. El objetivo es evitar que las familias de bajos ingresos reciban facturas médicas que las hundan en deudas.

Shah piensa que este sistema podría evitar varios cientos de millones de dólares en deudas médicas cada año.

Un círculo vicioso

En todo el país, se estima que 100 millones de adultos tienen algún tipo de deuda relacionada con la atención médica. En el condado de Los Ángeles, el más poblado del país, las autoridades de salud pública calculan que unos 800.000 residentes tienen facturas médicas que no pueden pagar.

“Las consecuencias de las deudas médicas eran abrumadoras”, dijo Shah, quien anteriormente trabajó en una clínica de salud rural en India y, desde 2023, del condado de Los Ángeles para abordar el problema.

“Las personas terminan endeudándose con sus tarjetas de crédito y luego entran en un círculo vicioso de altas tasas de interés y pobreza”, explicó. “Dejan de comprar sus medicamentos recetados. Dejan de ir a sus citas médicas. Y entonces su salud empeora”.

Los hospitales suelen ofrecer asistencia financiera a los pacientes de bajos ingresos. Pero a menudo es difícil para los pacientes obtener información sobre esta ayuda. El proceso de solicitud puede ser complicado y, según muestran las investigaciones, muchas personas que reúnen los requisitos nunca solicitan asistencia.

“La mayoría de las personas entran y salen del hospital sin saber que existe asistencia financiera”, dijo Jared Walker, fundador de Dollar For, una organización sin fines de lucro que ayuda a pacientes de todo el país a solicitar esta asistencia, conocidas como charity care o atención de caridad.

Esta situación contribuye al endeudamiento. También genera costosos esfuerzos de cobranza que, como reconocen incluso los propios funcionarios de los hospitales, se dirigen inútilmente contra pacientes de bajos ingresos que difícilmente podrán pagar.

“Están perdiendo tiempo y recursos tratando de cobrar deudas que no se pueden recuperar”, dijo Adena Tessler, vicepresidenta regional de la Asociación de Hospitales del Sur de California.

Elegibilidad presunta

Una posible solución es un sistema que evalúe automáticamente si los pacientes de bajos ingresos califican para recibir asistencia financiera y les otorgue esa ayuda sin necesidad de presentar una solicitud. Este mecanismo se conoce como elegibilidad presunta.

Algunos hospitales ya utilizan estos sistemas, que funcionan mediante programas informáticos que verifican si los pacientes reúnen los requisitos a partir de información disponible públicamente, como su historial de crédito.

La estrategia puede ser muy eficaz. Shah dijo que los hospitales que han implementado sistemas de elegibilidad presunta han informado aumentos de hasta un 50% en la cantidad de asistencia financiera que brindan a sus pacientes.

Según aprobada en 2025, todos los hospitales de California deberán comenzar a evaluar la elegibilidad presunta de sus pacientes a más tardar a partir de julio del próximo año.

Pero estos sistemas pueden ser costosos y difíciles de implementar para los hospitales más pequeños. Actualmente, solo alrededor de uno de cada cinco hospitales del condado de Los Ángeles los utiliza, según Shah.

Las autoridades de salud pública se preguntaron si podían ayudar a más hospitales a implementarlos.

El condado, que al igual que muchos gobiernos locales enfrenta importantes dificultades fiscales, no podía financiar el proyecto, explicó Shah. Pero el departamento de salud pública sí pudo reunir a representantes del sector de la salud y de los hospitales del condado para encontrar otra solución.

“La belleza del gobierno está en que no siempre tiene que hacer el trabajo”, dijo Shah. “Tenemos la capacidad de lograr que las personas cooperen”.

La Asociación de Hospitales del Sur de California, que inicialmente había recibido con cautela la iniciativa del condado, comenzó a considerar que mejorar los programas de asistencia financiera también beneficiaría a los hospitales, muchos de los cuales estaban desperdiciando dinero en gestiones de cobranza.

“El proceso de facturación es complicado y costoso”, dijo Paul Young, vicepresidente sénior de la asociación.

La asociación acordó adquirir un sistema de elegibilidad presunta y ponerlo a disposición de sus miembros. Este modelo de compra colectiva, que Young comparó con “el modelo de Costco”, reduciría los costos para cada hospital, explicó.

Al mismo tiempo, L.A. Care, un plan de salud sin fines de lucro que administra la cobertura de Medicaid de más de 2.5 millones de residentes de bajos ingresos del condado, se comprometió a aportar $2 millones para implementar el sistema.

La inversión refleja la misión de esta aseguradora, que forma parte de la red de protección social, de facilitar el acceso a la atención médica a más personas, dijo Melanie Fontes Rainer, quien dirige la planificación estratégica de L.A. Care.

“Va a hacer que el condado de Los Ángeles sea un lugar mejor”, afirmó.

Ponerlo en marcha

Poner en funcionamiento el nuevo sistema para enero, como esperan las organizaciones participantes, presenta varios desafíos.

Los representantes de los hospitales están analizando cómo se financiará el sistema a largo plazo. Tampoco está claro cuántos de los 88 hospitales de atención de enfermedades agudas del condado terminarán utilizándolo, incluso si resulta más económico y fácil de implementar.

Los participantes también están trabajando para mejorar los datos que utiliza el sistema para evaluar a los pacientes. Uno de los objetivos es conectarlo con los registros tributarios del estado de California. Esto permitiría a los hospitales acceder a información más precisa sobre los ingresos de los pacientes que la que ofrecen los sistemas actuales, que suelen basarse en estimaciones.

Walker, el defensor de los pacientes de Dollar For, dijo sentirse entusiasmada por los esfuerzos del condado.

“Soy optimista respecto de nuestra capacidad para crear un mejor sistema de asistencia financiera hospitalaria”, afirmó. “Y el hecho de que los hospitales del condado de Los Ángeles estén dispuestos a innovar y buscar soluciones creativas para lograrlo es muy alentador”.

Por su parte, Shah dijo que las autoridades de salud pública del condado reconocen que mejorar los sistemas de evaluación de los pacientes en los hospitales no eliminará por sí solo las deudas médicas.

Pero indicó que el departamento de salud pública no podía ignorar un problema que afecta a más residentes del condado que el asma o el consumo de tabaco.

“La prevención es nuestra especialidad”, afirmó.

Este artículo forma parte de ““, una serie de investigación de y 吃瓜不打烊 sobre cómo los hospitales pueden proteger a sus pacientes de las consecuencias de las deudas médicas que pueden cambiarles la vida.

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Una manera en que los pacientes pueden evitar estas deudas es solicitar que los incluyan en los programas de asistencia financiera de los hospitales, también conocidos como “atención de caridad” (charity care). La mayoría de los hospitales del país ofrecen atención médica gratuita, o con descuento, a pacientes de bajos ingresos o que tienen deudas médicas muy elevadas.

Sin embargo, obtener esa ayuda puede ser complicado. Las encuestas muestran que muchos pacientes que los hospitales ofrecen asistencia financiera, y otros se encuentran con que les resulta difícil completar el proceso.

Los hospitales suelen exigir a los solicitantes estados de cuenta bancarios, recibos de sueldo, declaraciones de impuestos, documentos de divorcio u otros comprobantes, y pueden pedirles que presenten las solicitudes en persona, por correo o por fax.

“No te lo hacen fácil”, dijo Neale Mahoney, economista de la Universidad Stanford que estudia las deudas médicas.

Estos obstáculos hacen que muchos pacientes terminen adeudando facturas que, en realidad, nunca deberían tener que pagar. En un solo año, los hospitales y sistemas de salud facturaron a los pacientes por lo menos que probablemente no les correspondía pagar, según un análisis.

A medida que aumentan los costos de la atención médica y más personas pierden su cobertura, estados y hospitales están probando un enfoque emergente para abordar este problema: evaluar automáticamente a los pacientes para determinar si califican para recibir asistencia financiera y, si es así, eliminar sus deudas de manera proactiva. Este sistema se conoce como “elegibilidad presunta” (presumptive eligibility).

Con este sistema, los pacientes pueden quedar liberados del costo de su atención médica antes de recibir siquiera su factura. Sin embargo, no siempre ocurre así. Cuándo, cómo y a quiénes los hospitales inscriben automáticamente varía, y esto puede tener consecuencias para las finanzas de los pacientes.

Esto es lo que debes saber sobre cómo funciona la inscripción automática.

驴Qué es la asistencia financiera de los hospitales?

En muchos estados, los hospitales establecen para decidir quiénes pueden recibir ayuda financiera. Por lo general, la elegibilidad se basa en los ingresos totales del hogar del paciente. Cuanto más cerca esté una persona del nivel de pobreza, menos tendrá que pagar. En algunos casos, las personas con ingresos medios y seguro también pueden ser elegibles para recibir descuentos, especialmente si sus facturas representan una parte considerable de sus ingresos.

Al menos exigen que los hospitales eliminen las facturas de los pacientes de bajos ingresos, aunque los límites varían. Georgia, por ejemplo, exige atención gratuita para cualquier persona cuyos ingresos estén apenas por encima del nivel federal de pobreza. En varios estados 鈥攅ntre ellos Oregon, North Carolina y Maryland鈥� los pacientes pueden ganar el doble de esa cantidad y aún así recibir atención gratuita.

Pero en la mayoría de los estados, muchos pacientes deben completar solicitudes para recibir asistencia.

En los últimos años, varios estados y destinadas a facilitar el acceso de las personas a esta ayuda. Sin embargo, las sobre las deudas médicas sugieren que todavía existen brechas.

驴Cuántos hospitales utilizan la inscripción automática?

Casi todos los hospitales sin fines de lucro dicen que evalúan a los pacientes y, si califican,reducen automáticamente sus facturas.

Bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los hospitales sin fines de lucro deben hacer esfuerzos razonables para identificar a las personas elegibles para recibir ayuda antes de llevarlas a juicio, vender sus deudas a agencias de cobranza o afectar su historial crediticio debido a facturas impagas. La elegibilidad presunta es una de las maneras en que los hospitales pueden cumplir con esta regulación, que entró en vigor en 2016.

Durante el primer año bajo las nuevas reglas, alrededor del 70% de los hospitales exentos de impuestos del país dijeron que evaluaban a los pacientes y reducían sus facturas de manera proactiva, según un análisis de datos federales realizado para Tradeoffs por el instituto de investigación independiente RTI International. Para 2022, esa proporción había aumentado a casi el 90%.

La ley federal no se aplica a los hospitales con fines de lucro ni a los hospitales públicos, que no están obligados a informar qué medidas toman antes de intentar cobrar a los pacientes las facturas impagas.

En seis estados, las autoridades exigen que los hospitales utilicen la elegibilidad presunta y no requieran solicitudes a determinados pacientes. Esos estados son California, Delaware, Illinois, Maryland, North Carolina y Oregon.

驴Quién puede recibir automáticamente ayuda financiera para sus gastos médicos?

En la mayoría de los estados, los hospitales son los que deciden quiénes pueden recibir ayuda sin tener que presentar una solicitud.

Entre los grupos que suelen ser evaluados automáticamente se encuentran las personas sin hogar, las personas fallecidas o quienes ya están inscritos en programas estatales o federales que ayudan a hogares de bajos ingresos con vivienda, alimentos o medicamentos recetados.

Otros hospitales tienen criterios más particulares. , por ejemplo, elimina las facturas de cualquier persona que pertenezca a una orden religiosa y haya hecho voto de pobreza.

Los requisitos para acceder a esta ayuda suelen estar escondidos en documentos oficiales y muchas veces son difíciles de encontrar o interpretar. Algunos hospitales ofrecen muy poca o ninguna información pública sobre a quiénes evalúan de manera proactiva. Trece hospitales que pertenecen a Ascension, uno de los sistemas de salud católicos más grandes del país, dicen que pueden evaluar únicamente a pacientes que tengan “una deuda médica considerable”.

Las reglas también varían entre los seis estados que tienen leyes de “elegibilidad presunta”. En Maryland, por ejemplo, los hospitales tienen que cancelar automáticamente las facturas solo de los pacientes que ya reciben ayuda del gobierno para comprar alimentos o pagar servicios públicos, pero que no son elegibles para recibir ayuda médica. En Illinois, los legisladores establecieron requisitos menos estrictos para los hospitales rurales que para los centros urbanos.

En Oregon, desde 2024 los hospitales debían evaluar a cualquier persona que debiera más de 500 dólares y a todos los pacientes sin seguro. En 2025, aproximadamente el 80% de los pacientes de Oregon que recibieron ayuda financiera con sus facturas no tuvieron que completar una solicitud, según datos publicados por los primeros 26 hospitales que informaron sus cifras. Este año, la legislatura estatal elevó el umbral para la evaluación a pacientes que deben al menos 1.500 dólares por una sola visita.

Sin una solicitud, 驴cómo determinan los hospitales quién recibe ayuda?

Los hospitales disponen de varias formas de identificar a los pacientes con derecho a recibir ayuda económica.

Por lo general, para estimar si una persona reúne los requisitos para que se le reduzcan sus facturas,los hospitales recurren a registros públicos, a información que los pacientes han proporcionado antes voluntariamente o a herramientas de empresas de crédito al consumo.

Por ejemplo, si un hospital observa que un paciente vive en un código postal con un alto nivel de pobreza o que no tiene dirección registrada, eso podría ser suficiente para considerarlo elegible. Muchos hospitales pagan a empresas para que realicen verificaciones de empleo y crédito de los pacientes con el fin de determinar si califican para recibir atención gratuita.

Los hospitales también pueden considerar cuán probable es que los pacientes paguen sus facturas, independientemente de cuánto ganen. Esto se conoce como “propensión a pagar” (propensity to pay). California y Oregon prohíben utilizar este criterio por temor a que los hospitales intenten cobrar con mayor frecuencia a personas que pagan puntualmente sus facturas, aunque sus ingresos las hagan elegibles para recibir asistencia financiera.

驴Cuándo evalúan los hospitales si los pacientes reúnen los requisitos para recibir ayuda económica?

Depende.

Illinois, North Carolina y Oregon exigen que los hospitales evalúen a ciertos pacientes antes de enviarles cualquier factura. Los hospitales de California tendrán que hacer lo mismo a partir de 2027.

Algunos hospitales evalúan voluntariamente a los pacientes antes de enviarles las facturas; otros primero intentan cobrarles. Siempre que analicen a los pacientes antes de demandarlos por facturas con un atraso considerable, los hospitales pueden mantenerse dentro de los requisitos de la ley federal que impulsó a muchos de ellos a adoptar la elegibilidad presunta.

Por ejemplo, establece que los pacientes son evaluados solo “después de que se hayan agotado todas las demás fuentes de elegibilidad y pago”.

Anna Stelter, vicepresidenta de políticas de la Texas Hospital Association, afirmó que los hospitales quieren explorar primero otras opciones de pago 鈥攃omo Medicaid o los programas de la red de protección social de los condados鈥� antes de otorgar asistencia financiera.

“Queremos asegurarnos de identificar a quien sea financieramente responsable de esa atención y de que pague”, explicó Stelter. “La atención de caridad es el recurso de último término”.

Las políticas publicadas por los hospitales no siempre aclaran cuándo decidirán si un paciente puede recibir ayuda económica. Por ejemplo, Cook Children’s Health Care System, en Fort Worth, Texas, informa que su objetivo es determinar la elegibilidad de un paciente “tan pronto como haya suficiente información disponible”.

驴Quién paga las facturas cuando los pacientes reciben atención gratuita?

En cierto sentido, todos nosotros.

Los contribuyentes cubren una parte o la totalidad del costo de la asistencia financiera, aunque la cantidad varía según el hospital.

Aproximadamente la mitad de los hospitales del país son organizaciones sin fines de lucro y, por ley, están exentos de pagar la mayoría de los impuestos. KFF estima que en 2020 los hospitales sin fines de lucro en exenciones de impuestos sobre ingresos, ventas y propiedades que, de otro modo, habrían tenido que pagar.

Los hospitales públicos y los que tienen fines de lucro cuentan con sus propios beneficios fiscales para ayudar a compensar los costos de atender a pacientes de bajos ingresos. Los hospitales públicos de los contribuyentes, mientras que los hospitales con fines de lucro generalmente reciben subsidios gubernamentales más pequeños, como por atender a un gran número de pacientes sin seguro o cubiertos por Medicaid.

Que el dinero de los contribuyentes alcance o no para cubrir por completo los costos de la asistencia financiera que ofrecen los hospitales depende de cuánto apoyo reciben del gobierno, información que muchas veces no es pública. También depende de cuántos pacientes necesiten ayuda, cuántos cumplan con los criterios de asistencia del hospital y cuántos logren completar el proceso de solicitud.

Las investigaciones muestran que los hospitales destinan a la asistencia financiera: desde menos del 1% de sus gastos anuales hasta más del 7%.

Las donaciones filantrópicas y los ingresos de los propios hospitales cubren los costos que no son absorbidos por los fondos públicos.

Esta historia forma parte de , una serie de investigaciones de y 吃瓜不打烊 sobre las maneras en que los hospitales pueden proteger a sus pacientes de las consecuencias de las deudas médicas que pueden cambiarles la vida.

Melanie Evans es reportera de Tradeoffs, una redacción sin fines de lucro que informa sobre algunas de las decisiones más difíciles en la atención médica. Puedes para recibir sus historias más recientes cada jueves por la mañana.

La cobertura periodística de Tradeoffs para esta serie contó, en parte, con el apoyo de California Health Care Foundation, National Institute for Health Care Management Foundation y Solutions Journalism Network.

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En una , la administración también anunció que está planeando exigir a las aseguradoras que especifiquen de antemano el costo de bolsillo para los pacientes de todos los servicios médicos. Esta propuesta ahora está en el período abierto en el que se reciben comentarios del público.

“驴Qué es más claro y sensato que los estadounidenses sepan cuánto costará su atención antes de ir al médico?”, dijo Joe Grogan, director del Consejo de Política Nacional de la Casa Blanca.

La regla sobre los hospitales entrará en vigencia en enero de 2021. Es parte de un esfuerzo de la administración Trump por aumentar la transparencia de los precios con la esperanza de reducir los costos de atención médica a todo nivel: desde servicios hospitalarios hasta medicamentos recetados. Pero es controversial y es probable que enfrente desafíos en los tribunales.

Cuando esa regla se propuso por primera vez en julio, los hospitales y las aseguradoras se opusieron. Argumentaron que requeriría la divulgación de información privada, y que también podría obstaculizar las negociaciones y ser contraproducente si algunos proveedores médicos se dieran cuenta que tienen un precio bajo en comparación con sus pares y elevaran sus costos.

Poco después de la publicación de la regla final (el viernes 15), cuatro grandes organizaciones hospitalarias dijeron que la desafiarían en los tribunales.

Según una declaración conjunta de estas organizaciones, “esta regla generará una confusión generalizada, aumentará el comportamiento anticompetitivo entre las aseguradoras de salud y obstaculizará las innovaciones”. En el texto el grupo dejó en claro su intención de “presentar un desafío legal a la regla sobre la base de que excede la autoridad de la administración”.

La declaración fue firmada por la Asociación Americana de Hospitales, la Asociación de Colegios Médicos Americanos, la Asociación de Hospitales de Niños y la Federación de Hospitales Estadounidenses.

Las aseguradoras también reaccionaron. “La regla que la administración lanzó no ayudará a los consumidores a comprender mejor por cuáles servicios de salud tendrán que pagar, y puede no avanzar en el objetivo más amplio de reducir los costos de la atención médica”, dijo en una declaración Scott Serota, presidente y CEO de la Asociación Blue Cross Blue Shield.

Exigir que se revelen las tarifas negociadas, dijo, podría llevar a aumentos de precios “ya que los médicos y las instalaciones médicas podrían ver en los pagos negociados una hoja de ruta para aumentar los precios en lugar de bajarlos”. Agregó que la regla podría confundir a los consumidores.

Para un consumidor, puede ser una cantidad de datos abrumadora. Sin embargo, la administración dijo que espera que estos datos también estimulen a los investigadores, empleadores o empresarios a encontrar formas adicionales de hacer que sean accesibles y útiles.

La cantidad de información que la norma requiere que se divulgue será masiva, incluidos los cargos brutos, las tarifas negociadas y los precios en efectivo, para cada uno de los miles de servicios ofrecidos por cada hospital, un paquete de información que deberán actualizar anualmente.

En un guiño a lo difícil que podría ser para un consumidor encontrar artículos de una lista de precios a la carta, la regla también requiere que cada hospital incluya una lista de 300 servicios, descritos en lenguaje sencillo, con todos los gastos extra incluidos. De esta forma, un paciente podría consultar el costo total de un reemplazo de rodilla, reparación de hernia u otro tratamiento.

Las aseguradoras, según la regla propuesta, tendrían que revelar las tarifas que negocian con proveedores, como los hospitales. También se les requeriría crear herramientas en línea para que los consumidores pudieran calcular la parte de un servicio que tienen que pagar, incluido cualquier deducible que puedan deber, y poner esa información a disposición antes que el consumidor vaya a la cita médica o al hospital.

No se sabe todavía cuándo entraría en vigencia esta parte de la norma propuesta.

A principios de este año, la administración ordenó a las farmacéuticas que incluyeran sus precios en los anuncios de televisión, pero la industria demandó y ganó un fallo judicial que bloquea la medida. La administración ha apelado esa decisión.

No obstante, el Secretario de Salud y Servicios Humanos, Alex Azar, dijo que la administración tiene confianza.

En una conferencia telefónica con reporteros, Azar y otros funcionarios admitieron que no tienen estimaciones sobre cuánto ayudaría la propuesta a bajar los costos, porque nunca antes se había probado un esfuerzo tan amplio en los Estados Unidos.

Aun así, “señáleme un sector de la economía estadounidense en el que tener información sobre precios realmente conduzca a precios más altos”, dijo Azar.

Azar citó algunos estudios que muestran que cuando se revelan los precios, el gasto general puede bajar porque los pacientes eligen servicios más baratos. Sin embargo, generalmente estos esfuerzos también requieren incentivos financieros para el paciente, como compartir ciertos costos.

La norma propuesta para las aseguradoras los insta a crear tales incentivos, dijo Seema Verma, quien supervisa los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (CMS)

George Nation, profesor de negocios en la Universidad Lehigh de Pennsylvania, quien estudia los precios en los hospitales, calificó la regla final y la propuesta sobre las aseguradoras como “un movimiento en la dirección correcta”.

Dijo que, entre otras cosas, la información sobre precios puede resultar útil para los empleadores al comparar si su aseguradora o administradora está haciendo un buen trabajo cuando negocia con los proveedores locales.

Hoy, “solo ven una factura y un descuento. 驴Pero es un buen descuento? Ahora todo esto será transparente”, completó Nation.

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