Pero algunos bastiones demócratas del país —entre ellos Oregon, California, y — tienen objetivos más ambiciosos: sistemas universales de salud con un único pagador.

Ningún estado está más cerca de ese objetivo que Oregon. Un panel creado por la legislatura estatal en 2023 tiene previsto presentar a los legisladores, antes del 1 de diciembre, su propuesta para un plan de salud universal.

La junta de nueve miembros, , busca establecer, a partir de 2032, beneficios médicos, de la vista, dentales y de salud mental para todos los residentes del estado, desde el nacimiento hasta la muerte, sin primas, deducibles ni copagos.

Los legisladores podrían votar sobre el plan durante la sesión legislativa de 2027 o someterlo a los votantes mediante una iniciativa electoral en 2028.

Si se aprueba, Oregon sería el primer estado de Estados Unidos en implementar lo que se conoce como un sistema de cobertura de salud de pagador único. Podría servir como modelo para otros estados y, potencialmente, para todo el país.

Los defensores de la propuesta sostienen que el apoyo público a la atención médica universal es mayor que nunca, a medida que aumentan el gasto y la complejidad del sistema de salud. Las encuestas muestran que los pacientes suelen postergar la atención debido a los gastos de bolsillo. Y la deuda médica continúa siendo una de las en el país.

Los estados han servido a menudo como laboratorios para probar políticas de salud que posteriormente se implementaron a nivel nacional. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se inspiró en el intento de Massachusetts de alcanzar una cobertura de salud universal, después de que se estancaran los esfuerzos por establecer un sistema de pagador único en el estado. Y el sistema universal de salud de Canadá comenzó con un plan provincial en Saskatchewan.

“A corto y mediano plazo, no hay ninguna posibilidad de que ‘Medicare para Todos’ pueda aprobarse a nivel nacional”, dijo , profesor de políticas de salud de la Universidad de Carolina del Norte. “Ahí es donde entran los estados. Un estado como Oregon ofrece un entorno político más favorable y un camino más realista hacia una reforma de pagador único”.

Pero los defensores del plan anticipan una importante batalla con los gigantes del sector de la salud, incluidos los grandes sistemas hospitalarios, que podrían intentar generar rechazo entre la opinión pública hacia cambios de semejante magnitud.

Nueve de las compañías de la son aseguradoras de salud. Los amplios recursos financieros de la industria han contribuido a frustrar numerosos intentos de establecer sistemas universales de salud tanto a nivel federal como estatal.

En 2011, la legislatura de Vermont votó a favor de implementar un plan universal de salud, pero tres años después el gobernador demócrata Peter Shumlin, quien había hecho campaña con la promesa de establecer un sistema de pagador único, abandonó el proyecto, citando una “posible alteración de la economía”.

A los estados que llevaron el tema directamente a los votantes no les fue mejor. Iniciativas electorales en en 2016, en 2002 y en 1994 fueron rechazadas por amplios márgenes.

“Las aspiraciones de los reformistas progresistas suelen chocar de frente con realidades políticas aleccionadoras”, dijo Oberlander. “Convertir un eslogan en una realidad legislativa y política es una tarea enorme”.

Redirigir el dinero destinado a la atención médica

La propuesta de Oregon busca mantener el nivel actual de gasto en atención médica de los gobiernos, las empresas y los consumidores mediante nuevos impuestos corporativos y personales que reemplazarían las primas de los seguros y otros gastos de bolsillo.

Ese dinero se combinaría con fondos federales y estatales para crear un fondo único del que se pagaría a todos los hospitales, médicos y otros profesionales de salud.

Los miembros de la junta dijeron que los ahorros derivados de reducir la burocracia, disminuir el fraude y negociar los costos de los medicamentos deberían permitir que el estado proporcione mejores beneficios a más personas.

En para grupos focales de consumidores, la junta estimó que una persona de 30 años que gana 55.000 dólares al año y compra un plan de referencia de nivel plata a través de ACA actualmente paga 5.478 dólares anuales en primas de seguro en Oregon, pero con el plan propuesto podría pagar 2.331 dólares en impuestos.

Una persona que gana 55.000 dólares al año y tiene cobertura a través de su empleador actualmente paga 3.063 dólares en primas y gastos de bolsillo. Bajo el borrador del plan, esa persona podría no pagar nada por los servicios de salud y podría consultar a cualquier médico del estado.

Actualmente, muchos empleadores pagan gran parte del costo del seguro de salud de sus trabajadores. El plan busca mantener esas contribuciones mediante la creación de un impuesto sobre la nómina para las empresas cuya masa salarial supere los 500.000 dólares. Sus empleados podrían recibir un subsidio parcial por los impuestos que paguen sus empleadores. Como resultado, entre el 31% y el 60% de los residentes de Oregon no pagarían nada por sus beneficios de salud.

Sin embargo, las personas con mayores ingresos podrían terminar pagando más de lo que pagan actualmente. Las cifras exactas dependerían de cómo los legisladores establezcan las tasas impositivas y los límites de pago.

“Lo que estamos proponiendo es algo muy diferente”, dijo , directora ejecutiva de la junta de Oregon. “Todos contribuyen según lo que pueden aportar y no en función de cuánto utilizan el sistema”.

El desafío de explicar el plan

Los defensores del plan intentarán convencer a los hospitales y sistemas de salud de que se beneficiarían al reducir la burocracia y eliminar las facturas impagas.

Actualmente, los hospitales para facturar a decenas de planes de salud públicos y privados, cada uno con sus propias reglas de cobertura y facturación. Un único plan que cubriera a todos los residentes del estado podría simplificar el proceso y ahorrar miles de millones de dólares.

Los hospitales rurales podrían obtener una mayor estabilidad financiera. Actualmente suelen tener dificultades para mantenerse a flote porque tienden a atender a una mayor proporción de pacientes sin seguro o cubiertos por Medicaid, cuyas tasas de reembolso suelen ser bajas.

Pero los hospitales no están tan convencidos.

“La propuesta del plan universal de salud mantiene gran parte del statu quo fragmentado y disfuncional y agrega nuevos impuestos y una complejidad que los residentes de Oregon no pueden permitirse”, dijo Becky Hultberg, presidenta y directora ejecutiva de . “Con cambios en las políticas federales en el horizonte, estamos entrando en un período de enorme agitación. Esta propuesta podría desestabilizar un sistema que ya está atravesando dificultades”.

Según la propuesta, los médicos y otros profesionales recibirían pagos dentro de un rango que iría desde lo que paga Medicare, en el extremo inferior, hasta lo que pagan los seguros privados, en el extremo superior.

Aunque el total de los pagos a los médicos se mantendría sin cambios, las tarifas se negociarían con grupos de profesionales para destinar más dinero a la atención primaria y menos a los servicios de especialidades.

Pero no está claro si los médicos considerarían que tener más tiempo para atender a los pacientes, menos obstáculos administrativos y dejar de lidiar con facturas impagas compensaría una estructura de pagos en la que algunos especialistas podrían terminar perdiendo ingresos.

“Siempre hay ganadores y perdedores cuando se diseña algo así, y decidir cómo distribuir esos efectos es la parte más difícil”, dijo , profesora asociada de políticas de salud en Pacific University, quien tiene previsto incorporarse a la junta de Oregon en enero. “Pero la segunda parte más difícil, creo, es cómo comunicarlo”.

Courtni Dresser, vicepresidenta de relaciones gubernamentales de la , dijo que su organización comparte muchos de los objetivos de la junta para mejorar el acceso a la atención y reducir las cargas administrativas. Sin embargo, el grupo todavía no ha declarado si apoya al proyecto o se opone.

Las aseguradoras de salud tampoco se han pronunciado formalmente sobre la propuesta de Oregon, pero un sistema de pagador único, en la práctica, cerraría el mercado de Oregon a todo plan privado de salud.

“Esperamos que las compañías de seguros utilicen hasta el último centavo que puedan contra esta idea porque nuestro sistema está roto y ellas obtienen ganancias de él”, dijo Collin Stackhouse, coordinador de comunicaciones de , un grupo de consumidores que promueve la atención médica universal.

, un ex ejecutivo de seguros que ahora trabaja para exponer la influencia de la industria, dijo que espera que los planes de salud ataquen la propuesta de Oregon con argumentos sobre impuestos elevados, pérdida de opciones y el fantasma de la “medicina socializada”.

“La mayoría de las personas pasa año tras año sin poner a prueba los límites de su póliza de seguro de salud”, dijo Potter. “Por eso es fácil asustarlas haciéndoles creer que les van a quitar algo valioso y que recibirán algo inferior a cambio”.

Las aseguradoras sostienen que sus planes de salud ayudan a proteger a los consumidores del impacto total del aumento de los costos de la atención médica.

“Los estadounidenses expresan sistemáticamente un alto nivel de satisfacción con su cobertura de salud, incluidos más de 180 millones que reciben cobertura a través del trabajo y 36 millones que eligen Medicare Advantage”, dijo Chris Bond, portavoz de , la asociación que representa a la industria de seguros de salud.

“Se necesitan soluciones de política pública para controlar los precios cada vez más altos que cobran los hospitales y los fabricantes de medicamentos, y hacer que la atención sea más asequible para todos”.

Se necesita aprobación federal

No está claro si Oregon podría conseguir la aprobación federal necesaria para redirigir los fondos de Medicare y Medicaid hacia su plan universal.

Los defensores de la propuesta no esperan que la administración Trump sea receptiva, pero señalan que faltan años para que sea necesario obtener esa aprobación y esperan que las elecciones presidenciales de 2028 den paso a una administración más favorable.

Si no se consiguen las exenciones federales necesarias, Oregon podría avanzar por etapas, comenzando con la población que no está cubierta por Medicare.

En California, los candidatos demócratas a gobernador no están debatiendo si implementar un sistema de pagador único, sino cómo hacerlo. Los legisladores de Nueva York están debatiendo un proyecto de pagador único llamado . Y en Washington, los legisladores estatales crearon una comisión para diseñar un plan universal de salud.

La junta de Oregon ha mantenido contactos regulares con los equipos que trabajan en propuestas de pagador único en California y Washington, compartiendo enfoques y buscando maneras de colaborar, dijo McDonell.

, médico de familia de Oregon y miembro de Physicians for a National Health Program, dijo que podría imaginar a los otros estados de la costa oeste uniéndose a Oregon para implementar sistemas de pagador único, de manera similar a como California, Washington y Hawaii en iniciativas de salud pública para contrarrestar cambios en las recomendaciones federales sobre vacunas.

“Si nuestros cuatro estados pudieran hacerlo”, dijo, “ese sería el impulso que necesitaríamos para llevarlo al nivel nacional”.

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Es un logro que el ex congresista y ex secretario de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos mientras hace campaña para gobernador de California  contra el republicano Steve Hilton, ex comentarista de Fox News.

Pero si Becerra logra la victoria en noviembre, como , enfrentará lo que podría ser la caída más pronunciada de la cobertura de salud en una generación, una situación que golpeará con especial fuerza a su estado natal.

Para 2030, se prevé que el número de californianos menores de 65 años sin seguro de salud , de 2,4 millones a 4,6 millones, a medida que los recortes estatales y federales a Medicaid y a los mercados de seguros de ACA comiencen los históricos avances en la cobertura, según un análisis del Centro de Trabajo de la Universidad de California-Berkeley lanzado en mayo.

El aumento previsto de la población sin seguro podría tener amplias repercusiones para los sistemas hospitalarios, las aseguradoras y la economía.

En febrero, Miranda Dietz, directora del programa de atención médica del Centro de Trabajo, dijo a los legisladores que los cambios podrían terminar costándole a California unos , la mayoría en el sector de salud.

Ejecutivos de hospitales ya han comenzado a reportar un aumento de las , y expertos advierten que los planes de salud subirán aún más las primas al quedarse con afiliados que, en promedio, estarán más enfermos y serán más costosos de cubrir.

“Es un triaje”, dijo , directora ejecutiva de Covered California, el mercado de seguros de salud administrado por un estado más grande del país. “Eso es lo que le espera al próximo gobernador”.

California logró una de las de la población sin seguro del país, atribuida en gran medida a la sólida implementación de ACA en el estado. Si llega a gobernar este estado rico y progresista, Becerra tendrá que lidiar con la forma en que los californianos sin seguro recibirán atención y quién la pagará, mientras la administración Trump reduce una red federal de protección social que Becerra mismo dirigió.

Este candidato tiene cierta experiencia enfrentándose a Washington, D.C. Como fiscal general de California, muchas disposiciones de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, incluido el acceso a métodos anticonceptivos.

Becerra dijo que emitiría una para mantener con seguro a las personas afectadas por los recortes federales. Pero no ha explicado en detalle cómo el estado compensaría los hasta en fondos federales que California podría perder.

En un foro organizado por Politico el mes pasado, que los californianos no perderían su cobertura de salud a pesar de los recortes federales y dijo que presionaría a la industria para eliminar gastos innecesarios en “abogados, contadores y burócratas” que cuestan miles de millones a los consumidores.

“Voy a pedirles que me ayuden a sacar parte de ese desperdicio y ponerlo en la atención médica, lo que nos ayudará a cubrir el costo de mantener asegurados a los californianos”, expresó.

Su rival, Hilton, intenta atraer a votantes que , pese a haber recibido el respaldo del presidente, y ha hecho campaña a favor de eliminar la cobertura para los californianos sin estatus migratorio legal, que se paga con fondos estatales. También ha prometido utilizar esos ahorros para otorgar , presentándolas como una solución inmediata al alto costo de vida.

“Todos entendemos que el sistema de salud es un desastre y necesita una reforma importante”, dijo Hilton en una entrevista. “Lo más rápido que podemos hacer con respecto a los costos de la atención médica es, en realidad, cobrarle menos impuestos a la gente”.

Nadie debe quedar atrás

En 2010, Becerra formó parte del equipo de liderazgo de la entonces presidenta de la Cámara de Representantes, Nancy Pelosi, y ayudó a reunir los votos necesarios para aprobar la ley. También participó en su elaboración, aunque fracasó su intento de incluir una opción de cobertura respaldada por el gobierno.

Una década más tarde, cuando los legisladores lo consideraban para ocupar el principal cargo de salud del país, Becerra dijo que su misión primordial sería implementar la visión del presidente Joe Biden de ampliar el acceso y reducir los costos mediante ACA.

Antes de esta ley de salud, unos —aproximadamente 1 de cada 6— no tenían seguro. Pocos años después de , la ampliación de los requisitos de elegibilidad para Medicaid y la ayuda financiera para las personas de bajos ingresos inscritas en los mercados de seguros contribuyeron a reducir casi a la mitad la tasa de personas sin seguro en el país.

Millones más obtuvieron cobertura durante la pandemia de covid-19, después de que Becerra implementara de las desafiliaciones de Medicaid y administrara subsidios generosos, aunque temporales, que hicieron que los planes del Obamacare fueran económicamente .

Como secretario de Salud de Biden, Becerra lanzó agresivas campañas de información pública, y distribuyó cientos de millones de dólares en subvenciones para financiar a los asesores de consumidores, también conocidos como , que ayudan a los afiliados a lidiar con el papeleo.

“Una de las cosas que solíamos escuchar de él como líder era: ‘¿A quién estamos dejando atrás?’”, dijo , profesor de políticas de salud de Harvard que fue subsecretario adjunto durante la gestión de Becerra.

Bajo Biden y Becerra, el porcentaje de personas con seguro de salud alcanzó un máximo histórico del 92%, equivalente a 310 millones de estadounidenses con cobertura en 2024.

La respuesta republicana

Pero los conservadores dijeron que esas políticas de inscripción al atraer cobertura fraudulenta e innecesaria. En respuesta, la segunda administración Trump ha y endurecido los requisitos para declarar ingresos.

“Es simple y fácil decir: bueno, las cifras aumentaron, así que el programa debe estar funcionando”, dijo Edmund Haislmaier, investigador principal de la Heritage Foundation, un centro de estudios conservador. “Mi argumento sería que esa es la métrica equivocada”.

El verano pasado, el Congreso, liderado por los republicanos, aprobó la One Big Beautiful Bill Act de Trump, que, según dicen, preserva Medicaid para quienes más lo necesitan a la vez que . En total, se espera que la ley reduzca el gasto de Medicaid en más de durante una década.

El Congreso también permitió que el año pasado expiraran para las primas de los planes del Obamacare, lo que provocó un fuerte aumento de lo que pagan los estadounidenses de ingresos medios por sus primas y una caída de casi en las inscripciones este año.

“Ahora estamos presenciando una reversión casi total de prácticamente todas esas políticas” que ayudaron a que millones más de estadounidenses obtuvieran cobertura, dijo Sabrina Corlette, codirectora del Center on Health Insurance Reforms de la Universidad Georgetown.

Para Eric Maciel, el costo mensual de $800 de un plan de Covered California es demasiado alto. Para evitar lesionarse, el joven de 28 años se queda más tiempo en casa y rara vez juega partidos de fútbol en el parque; los otros jugadores, dijo, pueden ser bastante bruscos.

“Eso es como otra cuota del auto”, dijo Maciel. “No me quedaría nada”.

Los economistas de salud dicen que Maciel es el tipo de cliente que las aseguradoras necesitan para estabilizar sus grupos de riesgo: joven, saludable y menos costoso.

Hilton criticó a los líderes estatales por aprobar una modificación del impuesto a los proveedores que, según afirma, hará que las primas se disparen, y dijo que quiere introducir más competencia en el mercado de seguros de salud de California, aunque no ofreció propuestas específicas.

A la defensiva

Los costos estatales más altos de lo esperado, sumados a los recortes federales, han llevado a California a retroceder en materia de cobertura de salud. Los fondos federales representan y , el programa estatal de Medicaid.

El gobernador Gavin Newsom ha congelado la inscripción de inmigrantes sin estatus legal, ha establecido primas mensuales para algunos y planea la asistencia federal que perderán inmigrantes con estatus legal, como solicitantes de asilo y refugiados.

Newsom y los legisladores demócratas acordaron hasta julio de 2027, dejando al próximo gobernador la tarea de evaluar nuevos recortes frente a posibles aumentos de impuestos.

Becerra, nacido en California e hijo de inmigrantes mexicanos, al llamado “impuesto a los multimillonarios” que estará en la boleta electoral de noviembre.

El mes pasado dijo que apoyaba iniciativas legislativas para penalizar a las grandes corporaciones cuyos trabajadores dependen de Medi-Cal, argumentando que los contribuyentes están subsidiando los bajos salarios y los escasos beneficios que ofrecen esos empleadores.

Los gobiernos de los condados, que están legalmente obligados a brindar atención médica a los residentes sin seguro que son demasiado pobres para pagarla, están presionando a los legisladores para obtener fondos que les permitan atender lo que describen como una nueva avalancha de pacientes que necesitarán atención gratuita.

“Es un precipicio bastante grande si todo esto entra en vigencia”, dijo Dietz, directora del programa de atención médica del Centro de Trabajo. “Y existe la opción de hacerlo menos perjudicial y mantener la cobertura para las personas”.

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Como resultado, la mujer no pudo pagar su seguro de salud, y por cada año fiscal desde 2014, ha solicitado -y recibido- una exención del requisito de cobertura del Obamacare y la penalidad fiscal relacionada, explicó.

Este año, dada la promesa del presidente Donald Trump de revocar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), junto con su orden ejecutiva instando a los funcionarios federales a debilitar partes de la ley, Curtis comenzó a preguntarse si tendría que solicitar una exención al hacer sus impuestos de 2016.

También escuchó que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) recientemente volvió atrás su propia decisión anterior de rechazar declaraciones de impuestos de 2016 que no incluyeran el estado de cobertura de salud del contribuyente.

“Pensé, ‘tal vez no tenga que solicitar la exención de nuevo’”, dijo Curtis, de 59 años. “El debate público sobre la ley lo hace confuso”.

De hecho, hay una confusión generalizada entre los consumidores sobre el estatus del Obamacare, y por eso, no saben cómo manejar los requisitos fiscales relacionados con la ley.

Por ejemplo, si usted no tuvo seguro médico en 2016 y no califica para una exención, ¿debe pagar la multa impositiva que impone el Obamacare?

“Desafortunadamente, hay un montón de mitos flotando en el aire”, dijo Lawrence Pon, contador público certificado (CPA, por sus siglas en inglés) en Redwood City, una ciudad cerca de San Francisco “Algunos de mis clientes me preguntan, ‘¿La ley todavía existe?'”.

Seguro que sí.

Como resultado, los expertos en impuestos tienen algunos consejos relativamente simples para los contribuyentes confundidos.

“Hasta que el Obamacare deje de ser ley, no tenemos otra opción que continuar bajo las reglas y regulaciones actuales”, explicó Janet Krochman, una contadora en Costa Mesa, en el californiano condado de Orange.

Impuestos y Obamacare

Este año, la fecha límite para presentar los impuestos es el 18 de abril.

Y como muchos de ustedes aprendieron en los últimos años, el Obamacare y los impuestos están inextricablemente vinculados.

Por eso, como parte de la presentación de su declaración de impuestos, debe demostrar que tuvo un seguro de salud, o pagar una multa, a menos que califique para una de las exenciones de la ley.

Si compró cobertura a través de uno de los mercados de seguros médicos como Covered California y recibió créditos fiscales federales, los cuales se basan en una estimado de sus ingresos, debe informar si su ingreso real cambió. Dado que la mayoría de ustedes recibió créditos impositivos por adelantado, si hay una diferencia puede que usted deba, o le deban, dinero.

Un reciente cambio del IRS ha generado esperanzas entre algunos consumidores de que la agencia no haga cumplir la penalidad impositiva del Obamacare para 2016.

En los formularios 1040 de impuestos, los contribuyentes deben tildar una casilla que atestigua que tuvieron cobertura de atención médica, o ingresar el monto de la penalidad si no fue así.

Para los dos primeros años de impuestos en los que el Obamacare estuvo vigente, el IRS aceptó declaraciones de impuestos que no incluyeran esta información, pero a menudo contactó a los contribuyentes para obtenerla.

El IRS había dicho que comenzaría a rechazar esos formularios para el año fiscal 2016, hasta que Trump firmó su orden ejecutiva.

Ahora, la agencia dice que continuará procesando los formularios de impuestos que no incluyan el estado de cobertura de salud del contribuyente. “Es similar a cómo manejamos esta situación en años anteriores”, indica una declaración del IRS.

Al mismo tiempo, la agencia dijo que seguirá haciendo cumplir la ley de salud y puede hacer un seguimiento con los contribuyentes que no presentan la información sobre su cobertura.

“Las disposiciones legislativas del ACA siguen vigentes hasta que el Congreso las cambie y los contribuyentes tienen la obligación de cumplir con la ley y pagar lo que deban”, dice la declaración del IRS.

Señales mezcladas

El contador público Andrew Porter cree que la agencia “acaba de añadir más confusión” con este cambio, pero que los contribuyentes no deben ser arrullados en la complacencia.

“Ellos tienen que hacer cumplir la ley”, dice. “Es exactamente lo mismo que el año pasado”.

Aunque Porter no lo aconseje, si usted decide no reportar su cobertura en su declaración de impuestos, dice que conviene asegurarse de tener el formulario 1095 como prueba de cobertura.

“Si el IRS lo llama y dice que usted debe la multa, tener ese documento puede ser muy útil”, dice.

Krochman, la contadora de Costa Mesa, tiene algunos clientes que debieron la pena en años anteriores, pero no lo han pagado.

“Están pateando la lata debajo de la alfombra con la esperanza de que haya un retiro retroactivo de la penalidad una vez que la ley sea derogada o substituida”, dijo. “Lo que pase, no lo sabemos.”

Dada la incertidumbre, mi mejor consejo es, y siempre ha sido, consultar con un profesional de impuestos. Si usted no puede pagar lo que debe, varios programas ofrecen ayuda gratuita, incluyendo el programa Voluntario de Asistencia Tributaria de Ingresos (VITA), administrado por el IRS (www.irs.gov/VITA) y el programa AARP Foundation Tax-Aide (www. Aarp.org/findtaxhelp).

Frente a la confusión, Curtis, de Fresno, eligió la cautela.

“Terminé decidiendo seguir adelante y presentar el documento de exención este año, para estar segura y no lamentarme después”, dijo. “Es la ley y estamos atrapados navegando a través de ella, por más difícil que sea”.

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“No voy al doctor cuando estoy enferma, es demasiado costoso”, dijo.

A pesar que es vendedora en una agencia de seguros en Highlandtown, un vecindario del este de Baltimore que ha visto un influjo de inmigrantes hispanos en años recientes, Ramirez, de 23 años, no tiene seguro de salud.

Su predicamento lo comparten miles de inmigrantes hispanos en el este de Baltimore, y millones a nivel nacional, quienes no pueden solventar servicios médicos regulares y están sin seguro porque carecen de los beneficios derivados de la residencia legal y de la ciudadanía estadounidense.

Los padres de Ramirez vinieron ilegalmente a los Estados Unidos desde México cuando ella tenía 10 años. Ahora, su estatus migratorio —“legalmente”— le permite trabajar y estudiar aquí sin miedo a la deportación, pero no tiene un camino a la ciudadanía. No es elegible para cobertura de salud bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible o cualquier programa de seguro de salud público.

(La reciente decisión de la Corte Suprema en un caso de inmigración relacionado no cambió esto).

Su ingreso anual de $23,000 la haría calificar fácilmente para el Medicaid, pero sólo lo pueden tener sus dos pequeñas hijas. El empleador de Ramirez tampoco puede permitirse ofrecerle seguro de salud privado, y aunque lo hubiera hecho, ella duda que pudiera pagarlo. Entonces, ¿cómo puede Ramirez lidiar con la sequedad de sus pulmones?

“Vicks VapoRub”, ofrece su jefe, David Rosario, dibujando una sonrisa irónica a Ramirez y a otros en la oficina.

Los latinos, con o sin seguro, enfrentan muchos desafíos cuando se trata de encontrar cuidado médico. Muchos tienen problemas para hablar y entender el inglés, son pobres y sin educación adecuada, o no tienen medio de transporte. Otros vienen de culturas donde el cuidado de salud es un lujo que no buscan con regularidad.

Pero la incapacidad de los no ciudadanos de unirse a planes de salud asequibles sigue siendo el principal obstáculo que separa a las personas de México, Centroamérica y Sudamérica de la atención. “Lo que vemos a lo largo del país es que los indocumentados son uno de los grupos más vulnerables cuando se trata de asegurabilidad”, dijo Steven Lopez, gerente del projecto de política de salud en el National Council of La Raza, el grupo más extenso de defensa de los latinos en Estados Unidos. “La oportunidad de tener cuidado de salud regular es la clave para encontrar mayor oportunidad. Si no tiene su salud, no va a progresar en la vida”.

A nivel nacional, más de 5 millones de personas viviendo ilegalmente en Estados Unidos están sin cobertura médica, con indicadores de que la mayoría son hispanos, de acuerdo con un informe del Urban Institute publicado en marzo.

Casi la mitad de todos los inmigrantes que viven aquí sin permiso no tienen seguro médico, en comparación con el 10,5 por ciento de los ciudadanos de Estados Unidos y aproximadamente el 15 por ciento de los no ciudadanos que viven aquí legalmente, según el informe. La tasa de adultos hispanos no asegurados cayó al 28 por ciento el año pasado —13 puntos porcentuales por debajo de 2013— pero sigue siendo muy superior a la de los blancos no hispanos, las personas de raza negra y los asiáticos, según estadísticas federales publicadas en mayo.

“Ésto es tramposo para nosotros”, dijo Leana Wen, comisionada de salud de Baltimore. “La Ley de Cuidado de Salud Asequible excluye a estos individuos” quienes carecen de autorización para vivir en los Estados Unidos. Lo han hecho incluso mientras la alcaldesa Stephanie Rawlings-Blake trabaja para atraer a más inmigrantes con la esperanza de repoblar zonas abandonadas del centro de la ciudad.

Los latinos, quienes ocupan un lugar destacado en la unidad del alcalde para reclutar a 10.000 nuevas familias, continúan infiltrándose en varios de los vecindarios más antiguos del este de Baltimore, incluyendo Fells Point, Greektown, Highlandtown y Patterson Park.

La población de Baltimore incluye a cerca de 30.000 latinos, de los 9.000 que eran 15 años atrás, dicen oficiales. Los proveedores médicos y defensores de los latinos dicen que entre 40 y 60 por ciento de ellos viven en Estados Unidos ilegalmente, un rango cercano a los estimados nacionales del Urban Institute. La salud es la mayor preocupación. Los latinos de Baltimore tienen dos veces más probabilidades que los no latinos de decir que tienen una salud pobre o regular, de acuerdo con una encuesta del departamento de salud de la ciudad del 2011.

Hay información insuficiente para hacer juicios sobre la salud de los latinos de la ciudad o compararlos con otros grupos. Pero la muerte por enfermedad cardiovascular y cáncer fueron las dos principales causas de muerte entre los latinos de la ciudad en el 2012, de acuerdo con un reporte del departamento del 2014. Las lesiones no intencionales y la enfermedad hepática crónica o cirrosis empatan por la caurta causa principal de muerte entre los latinos de la ciudad, pero es mucho menos común entre los blancos no hispanos y las poblaciones de raza negra, halló el informe.

“Las personas pueden comenzar negocios y comprar casas, pero no pueden tener seguro médico”, dijo Rosario, quien ejerce como presidente de la junta para la Latino Providers Network, una organización que conecta a los hispanos con los servicios.

Como resultado, los proveedores de salud dicen que cuando ven personas llegar a sus oficinas o clínicas, están generalmente en estados avanzados de la enfermedad.

“Típicamente, vemos muchas enfermedades relacionadas con diabetes y obesidad, como presión arterial alta”, dijo Kathleen Page, una especialista en enfermedades infecciosas en el Johns Hopkins Hospital y cofundadora del Centro SOL, un programa de alcance de Bayview que trata a los clientes hispanos a precios reducidos. Los latinos de Baltimore sufren tasas más altas de estos trastornos, a pesar de ser más jóvenes como grupo que el resto de la población de la ciudad. Los problemas de infecciones crónicas y de salud mental como ansiedad y depresión aumentan de manera rampante, agregó Page.

Cerca del 95 por ciento de los pacientes hispanos que ella ve en la clínica de VIH están viviendo aquí ilegalmente y carecen de seguro de salud.

La habilidad de los latinos para encontrar tratamiento está ligada directamente a su estatus migratorio.

Algunas personas sin papeles en los Estados Unidos pueden recibir pagos por partos a través de la emergencia del Medicaid. Las clínicas de salud calificadas federalmente ofrecen cuidado médico básico a miles de no asegurados a tasas reducidas, sin preguntar sobre el estatus, pero el gobierno federal no ofrece opciones de seguros para aquéllos que viven en los Estados Unidos sin permiso.

El estatus de seguro puede variar incluso dentro de los hogares, reflejando estatus migratorios mixtos entre los miembros de la familia. La madre de Cecilia Ramirez, quien no tiene permiso para vivir en los Estados Unidos, permaneció sin seguro por mucho tiempo, dejando de lado el tratamiento para los fibroides uterinos por años porque estaba preocupada por el costo de la atención.

Mientras tanto, las hijas de Ramirez, Jenny de 7 años y Kimberly, de 3, reciben seguro a través del Medicaid. Porque nacieron en los Estados Unidos, lo que le da la ciudadanía, y cumplen con los estándares de elegibilidad del Medicaid, son capaces de ver a médicos de atención primaria y tener otro cuidado si lo necesitan.

Como una hija de inmigrantes nacida en el extranjero que entró a los Estados Unidos sin permiso, el acceso de Ramirez al cuidado de salud es problemático. Ella aplicó para, y recibió, el estatus de “presente legalmente” bajo una norma de la administración Obama del 2012 que permitió a las personas que llegaron a los Estados Unidos antes de los 16 años, y ahora tienen menos de 35, trabajar y estudiar en el país, sin temer la deportación. Otros 665.000 también han recibido tal estatus a nivel nacional, de acuerdo a cifras del Departamento de Seguridad Nacional (Department of Homeland Security). Pero fueron excluidos para obtener seguro de salud bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible por una norma relacionada del Departamento de Salud y Servicios Sociales (Department of Health and Human Services). Algunos estados, incluyendo California y Nueva York, han ablandado estos estándares y registraron a algunas personas que viven aquí ilegalmente en el Medicaid. Pero a nivel nacional, la mayoría permanece sin seguro.

Para ayudar a las personas como Ramirez y a otras personas de bajos ingresos sin permiso para vivir aquí, varias instituciones en el este de Baltimore han improvisado una variedad de servicios médicos fuera de los entornos típicos del hospital. Baltimore City, Johns Hopkins Bayview, dos clínicas subsidiadas federalmente y una clínica de caridad ofrecen intérpretes bilingües, proveedores de salud que hablan español y, tal vez lo más importante, tarifas bajas y escalas móviles para la atención.

El Access Partnership, o TAP, un programa caritativo de Johns Hopkins, ofrece pruebas diagnósticas y visitas a especialistas a muy bajo costo, usualmente no más de $20. El programa sirve a personas que no tienen seguro, que hacen 200 por ciento o menos del nivel federal de pobreza y que han sido residentes locales por seis meses.

Más del 90 por ciento son hispanos, y a ninguno se le ha preguntado si vive en los Estados Unidos ilegalmente, dijo Barbara Cook, directora médica del grupo.

Con ayuda de TAP, la madre de Cecilia Ramirez tuvo pruebas diagnósticas y la subsecuente cirugía poco más de un año atrás para remover el útero.

No obstante, Ramírez se pregunta si el resultado hubiera sido mejor si hubiera recibido ayuda antes.

“Si hubiera tenido seguro, podría haber buscado atención, en lugar de tener que esperar tanto tiempo que tuvieron que quitarle parte de su cuerpo”, dijo.

Esta historia fue apoyada en parte por una beca de la Annie E. Casey Foundation.

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Muchos contratistas que proveen trabajos en granjas y que ahora pueden ofrecer seguro médico a sus trabajadores se están quejando en voz alta del costo para sus negocios, que ya tienen de por sí un bajo margen de ganancia.

Algunos están preocupados porque los formularios que deben llenar con el gobierno federal bajo la Ley de Cuidado de Salud pondrá a los problemas de inmigración en un primer plano. Cerca de la mitad de la fuerza de trabajo agrícola en Estados Unidos es indocumentada.

“Definitivamente va a haber algunas repercusiones”, dijo Jesse Sandoval, un contratista de trabajadores agrícolas de Stockton, California. “Creo que va a haber algunas cosas que no podrán ser ignoradas”.

Sandoval vino a una conferencia educativa sobre contratistas agrícolas —esencialmente dotaciones de trabajadores del campo coordinadas por agencias—  realizada en el San Joaquin County Agricultural Center en Stockton, en el otoño. Hombres de hombros anchos, vestidos con chaquetas de mezclilla y sombreros de vaquero, se sentaron en la audiencia, escuchando una letanía de conferencias sobre leyes y normas que regulan su industria, incluyendo el mandato del Obamacare para los empleadores.

El año pasado, empleadores con 100 o más empleados de tiempo completo tuvieron que ofrecer seguro de salud a sus trabajadores o pagar una fuerte multa. Este año, empleadores que tienen de 50 a 99 personas a tiempo completo deben cumplir con este mandato.

Sandoval tiene cerca de 100 trabajadores en su nómina de pagos (payroll). Cuando los granjeros necesitan una cuadrilla para recolectar guindas, zapallos o espárragos, lo llaman y él les envía trabajadores. Tiene que ofrecerles seguro de salud este año, y se está resistiendo por el precio. A $300 por mes por empleado, estaría enfrentando una factura mensual de $30.000.

Sandoval dijo que no puede absorver el gasto. “Los números no están ahí”, dijo. “Mi margen de ganancia es del 10 por ciento, ¿y tengo que aumentar un 10 por ciento los gastos? Bueno, eso no funciona”.

Entonces, como muchos contratistas, está pasando la factura a los agricultores, que a su vez la pasan a los trabajadores agrícolas. En virtud de la Ley de Cuidado de Salud, los empleados pueden verse obligados a contribuir con el 9.5 por ciento de sus ingresos en primas de salud.

Pero para los trabajadores agrícolas que cosechan naranjas o duraznos a $10 por hora, eso todavía es demasiado. Agostin García, de Fresno, California, dijo que los dos contratistas para los que trabaja cerca de Fresno le ofrecieron seguro directamente. Pero cuando vio el precio, los rechazó.

“Para mí, que soy el único en mi casa que trabaja”, dijo. “Hay cinco de nosotros en la familia. Simplemente no funcionaría. O yo pago el seguro de salud, o pago el alquiler y las cuentas”.

García dijo que sólo una parte de sus compañeros de trabajo se han inscrito para la cobertura. Dijo que cuando los contratistas de trabajo agrícola reparten folletos que explican la cobertura, la página en la que los trabajadores rechazan está justo en la parte superior.

“Creo que lo hacen de manera intencional”, dijo García. “Ellos cumplen con las leyes al decir, ‘Yo ofrecí’”. Pero saben que nadie va a aceptarlo, saben que nadie va a pagar esas cantidades”.

El costo del Obamacare no es lo único que preocupa a las personas de la industria agrícola. Algunos están preocupados por los problemas de inmigración.

Los empleadores tienen que presentar nuevos formularios al IRS, tanto si sus trabajadores aceptan o no el seguro de salud.

La abogada Kaya Bromley dijo que esto hará las cosas más difíciles para algunos contratistas que suelen hacer la vista gorda cuando los trabajadores les dan documentos fraudulentos. “Ahora que hay más transparencia debido a todos los informes, creo que vamos a tener muchos más datos sobre el número de trabajadores ilegales o indocumentado que tenemos”, dijo.

Bromley dijo que entre los contratistas para los que ella hace consultoría, ha visto una serie de estrategias cuasi-legales e incluso ilegales para eludir el mandato de la ley de salud.

“He oído de empleados que eligen dejar el trabajo porque quieren estar ‘bajo el radar’. También he oído hablar de los empresarios que están instando a que se vayan, o al menos lo favorecen”, dijo. “Y les advierto a todos que van a estar en serios problemas”.

Los contratistas de trabajadores agrícolas dicen que están atrapados en un Catch-22. Técnicamente, los inmigrantes que se encuentran en Estados Unidos ilegalmente no son elegibles para los beneficios del Obamacare. Sin embargo, los empleadores no pueden admitir que cualquiera de sus empleados pueden estar trabajando de manera ilegal, por lo que tienen que ofrecer el seguro o enfrentar multas del IRS, tal vez incluso una demanda por discriminación.

“Es algo grande. Y nadie está hablando de la enormidad de esto”, dijo Bromley. “Cuando se juega, y comiencen las sanciones es cuando la gente va a empezar a tener la religión al respecto”.

Golinda Vela Chávez ayuda a gerenciar una empresa contratista en Salinas, California. Para ella, hablar del Obamacare le produce frustración, por el complejo sistema de inmigración del país.

Dijo que Estados Unidos no refuerza las fronteras, y luego no deja que la gente trabaje. “Y de repente, el empleador es malo”, dijo.

Contratistas se preguntan cómo se supone que deben cumplir con la Ley de Cuidado de Salud cuando todavía hay tanta contradicción en el sistema de inmigración. “Nuestro gobierno, lo único que hace es hablar de ello, pero no soluciona nada, eso hace que todo sea peor”, dijo Chávez.

La Ley de Cuidado de Salud es como un cortador de galletas, dijo, y las complejidades de la industria de la agricultura simplemente no encajan.

Esta historia fue producida por , un programa editorial independiente perteneciente a la .Ìý

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