Entonces Medicare lanzó un programa piloto de 18 meses que ofrece medicamentos GLP-1 a algunos afiliados por solo $50 al mes. La Marca pensó que, por fin, podría pagar el medicamento.

“Pensé: ‘Gracias a Dios, hay una salida’”, dijo La Marca, quien vive en Basking Ridge, Nueva Jersey, y ha probado muchas dietas y rutinas de ejercicio.

Pero la alegría del hombre de 68 años duró poco.

Su solicitud para participar en el programa piloto fue rechazada.

La Marca tiene apnea obstructiva del sueño grave, uno de varios diagnósticos que excluyen a los pacientes del precio mensual de $50 del programa Bridge. La notificación no explicaba por qué había sido rechazado. Él cree que, si no tuviera ese diagnóstico, calificaría debido a su peso.

“Soy obeso, tengo obesidad mórbida, un IMC de 42. Me hicieron una cirugía de bypass coronario cuádruple. Tengo riesgo de sufrir un derrame cerebral. Soy prediabético. Y aun así no puedo acceder al medicamento. Estoy furioso”, dijo.

Solución temporal para un problema de larga data

Aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses ha tomado un medicamento GLP-1, y la mayoría, incluidos quienes tienen seguro de salud, dice que estos medicamentos son .

Desde hace mucho tiempo, la ley federal prohíbe que Medicare cubra medicamentos recetados exclusivamente para bajar de peso, por lo que programa Medicare GLP-1 Bridge generó tanta atención cuando se lanzó en julio.

Se trata de un programa piloto de corto plazo en el que Medicare ofrece cobertura de tres medicamentos GLP-1 para bajar y controlar el peso, con el objetivo de evaluar si eso podría ahorrarle dinero al programa más adelante.

Los pacientes elegibles deben estar inscritos en Medicare Parte D, la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Aunque las personas deben tener Parte D para calificar, la solicitud de autorización previa no se presenta a través de la aseguradora, sino mediante un sistema separado administrado por un contratista de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

El programa piloto incluye Wegovy, la presentación KwikPen de Zepbound y el medicamento oral Foundayo.

Bajo este programa, muchos beneficiarios de Medicare con (IMC) de 35 o más —dentro del rango más alto de obesidad— califican para la cobertura de uno de estos medicamentos, si se los recetan. Quienes cumplen con los demás requisitos y tienen un IMC de entre 27 y 34 pueden calificar si además presentan ciertas afecciones de salud, como prediabetes o enfermedad cardiovascular.

Pero en la letra pequeña aparece una distinción que está generando problemas para pacientes como La Marca: el precio de $50 del programa Bridge se aplica únicamente a quienes utilizan el medicamento exclusivamente para bajar de peso.

Cualquier persona que tenga una afección médica para la cual la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) haya aprobado un GLP-1 como tratamiento, como diabetes tipo 2 o apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, es remitida nuevamente a su plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D, que puede exigir copagos de cientos de dólares al mes por estos fármacos.

“El programa Bridge fue diseñado para llegar a las personas que no pueden obtener cobertura de GLP-1 a través de la Parte D, pero que se beneficiarían de tomar uno para bajar de peso”, dijo Juliette Cubanski, directora del Programa de Política de Medicare de KFF.

El costo para Medicare de subsidiar estos medicamentos dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa, y el gobierno federal no ha publicado una estimación.

Cubanski calculó que 3.8 millones de personas califican y que, si una cuarta parte se inscribe en Bridge y permanece en tratamiento durante los 18 meses completos del programa, le costaría a Medicare alrededor de 3.300 millones de dólares. Si se inscribieran tres cuartas partes, el costo podría aumentar a 10.000 millones.

Si el gobierno ampliara el programa para incluir a los 5.9 millones de personas adicionales que tienen sobrepeso y ya son elegibles para cobertura de GLP-1 a través de Medicare Parte D, eso sumaría miles de millones más al costo del programa.

Las primeras semanas de la demostración han sido positivas y la mayoría de las solicitudes de autorización previa se han resuelto en menos de 12 horas, dijo Timothy Foster, vocero de los CMS.

“Esto ha permitido que miles de beneficiarios elegibles tengan acceso a medicamentos GLP-1 para bajar de peso en farmacias de todo el país”, dijo Foster.

Cobertura de los GLP-1

Pacientes como La Marca quedan en una situación difícil: califican para la cobertura de un GLP-1 a través de la Parte D, pero enfrentan costos de bolsillo mucho más altos.

“‘Tener cobertura’ no siempre significa que sea ‘asequible’”, dijo , médica de atención primaria que se describe como una “gran defensora” de los GLP-1 y ejerce en Sunflower Medical Group, en Roeland Park, Kansas.

El programa Bridge está dejando afuera a pacientes con las mayores necesidades médicas, dijo. Señaló que muchos pacientes de Medicare ya deben atravesar procesos de autorización previa y pasar meses probando tratamientos alternativos, generalmente más baratos, un proceso conocido como terapia escalonada, antes de obtener finalmente la aprobación. Y luego, al llegar a la farmacia, descubren que los copagos de sus GLP-1 pueden costarles entre $200 y $600 al mes, o incluso más.

Investigadores que estudian cómo los planes de Medicare cubren los GLP-1 que los beneficiarios enfrentan aumentos en los gastos de bolsillo y que casi todos los planes ahora exigen autorización previa, lo que puede dificultar el acceso a estos medicamentos.

Chris Bond, portavoz de AHIP, el grupo comercial de la industria de seguros, culpó a los precios fijados por los fabricantes de medicamentos, “que solo ellos establecen y solo ellos pueden reducir”.

La aseguradora de La Marca se negó a responder preguntas específicas sobre su caso.

A la espera

Por ahora, La Marca aún no ha podido surtir su receta de GLP-1. El diagnóstico de apnea del sueño grave que ayuda a demostrar su necesidad médica es, al mismo tiempo, lo que lo excluye del programa de descuento que pondría el medicamento a su alcance.

Al reflexionar sobre sus apelaciones y los callejones sin salida, La Marca hizo una pausa, con los ojos llenos de lágrimas de frustración.

“Ahora esta es mi misión, porque es mi única oportunidad de mejorar mi salud”, dijo. “Es lo único que me queda. Ya intenté de todo”.

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Finley, de 50 años y residente de Lodi, California, trabaja como cuidadora profesional a domicilio. La mujer contó que comenzó a preocuparse seriamente por su peso durante los primeros meses de la pandemia de Covid-19.

Fue a partir de que notó que muchas de las personas que estaban conectadas a un respirador o morían tenían algo en común: la obesidad.

“Fue una época muy aterradora”, recordó. Como madre soltera, tenía miedo “de no estar aquí para mi hija”.

Finley había sido diagnosticada con apnea obstructiva del sueño, enfermedad del hígado graso no relacionada con el consumo de alcohol y prediabetes. Su neumólogo le recomendó una cirugía bariátrica, pero no logró que su aseguradora se hiciera cargo de ese gasto.

A pesar de que hacía ejercicios y cuidaba su alimentación, no conseguía bajar de peso y su salud mental comenzó a deteriorarse.

“Recuerdo haberle dicho a mi médico: ‘Mira, peso 223 libras. Siento que llegué a un límite. Ya no sé qué más puedo hacer'”.

Fue entonces cuando el médico le recomendó Zepbound, un medicamento de la familia de los agonistas GLP-1 aprobado para tratar la obesidad.

Finley reconoce que, aunque tuvo que esforzarse mucho para mejorar su salud, el medicamento la ayudó.

Zepbound hizo una gran diferencia. Su apnea del sueño mejoró notablemente y comenzó a perder peso.

Sin embargo, al finalizar el año pasado, su plan de salud dejó de cubrir Zepbound para el tratamiento de la obesidad.

Esto se ha vuelto cada vez más habitual porque los medicamentos GLP-1 representan un gasto muy elevado para las aseguradoras y los empleadores que financian los planes de salud.

“Empezaron a enviar avisos a todos los pacientes”, contó Finley.

“Nos dijeron: ‘Vamos a dejar de cubrir este medicamento. Te damos un preaviso de 90 días para que decidas qué vas a hacer'”.

Entre 2025 y 2026, los seguros de 12 millones de personas Zepbound y los de otros 12 millones dejaron de cubrir Wegovy, otro GLP-1. Los datos provienen de un , una página web que ayuda a los pacientes a encontrar descuentos en medicamentos con receta.

Si te encuentras en esta situación, estos consejos pueden ayudarte.

1. Lee cuidadosamente los detalles de tu cobertura

Aunque muchos planes no cubren los medicamentos GLP-1 cuando se usan únicamente para bajar de peso, algunos hacen excepciones si también tienes otras condiciones médicas.

Eso fue exactamente lo que ocurrió con Finley.

Los medicamentos GLP-1 también suelen estar cubiertos para personas con diabetes tipo 2.

Descubrió que su aseguradora cubriría Zepbound si se utilizaba para tratar la apnea obstructiva del sueño o la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH), una forma avanzada de enfermedad del hígado graso.

“Puedes consultar con tus médicos para detectar si cumples con los requisitos”, afirmó , profesor de epidemiología y medicina en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Según Caleb, la diabetes no diagnosticada es “la situación más probable que permitiría que alguien pase de no cumplir con los requisitos a cumplirlos”.

Como Finley ya tenía apnea del sueño y estudios que demostraban que el medicamento había mejorado esa condición, descubrió que todavía podía obtener cobertura mediante una autorización previa, es decir, en los casos en que es necesario obtener la aprobación de la aseguradora antes de que ésta cubra .

Su médico le informó que esa autorización ya existía.

Sin embargo, cuando intentó renovar su receta, el farmacéutico le informó que Zepbound había sido rechazado.

2. Presenta una apelación y pide ayuda a tu médico

Si tu aseguradora te niega la cobertura del medicamento, no te des por vencido.

, directora del programa de medicina de la obesidad de UVA Health, afiliado a la Universidad de Virginia, explicó que muchas aseguradoras cambian de opinión cuando el paciente presenta una apelación bien documentada.

Finley hizo varias llamadas telefónicas frustrantes y finalmente decidió revisar ella misma su expediente médico electrónico.

“Tuve que hacer mi propia investigación”, señaló.

Esos registros mostraban que, efectivamente, le habían denegado el Zepbound. Aunque su médico había solicitado una autorización previa, no se la habían concedido. La aseguradora alegó que no había datos suficientes que respaldaran la solicitud.

Por alguna razón, sus antecedentes médicos, incluidos los resultados de las pruebas de apnea del sueño, nunca llegaron a quienes evaluaban el caso.

Finley consiguió finalmente el informe de 17 páginas y, con un poco de ayuda de ChatGPT, redactó una apelación en la que demostraba que, según su diagnóstico, necesitaba el medicamento y que éste estaba cubierto por su póliza.

Este tipo de apelación puede requerir mucho trabajo. Por suerte, muchos consultorios médicos saben cómo funciona el sistema médicos y pueden ayudar, dijo Alexander.

“No creo que debamos esperar que los pacientes puedan enfrentar este proceso por su cuenta”, afirmó.

3. Lleva un registro detallado de tus tratamientos

A veces puede que tengas que presentar varias apelaciones si la primera no tiene éxito. Es lo que recomendó , vicepresidenta de defensa e investigación de la organización sin ánimo de lucro Obesity Action Coalition, que recibe apoyo financiero de compañías farmacéuticas, entre ellas Eli Lilly, que fabrica Zepbound, y Novo Nordisk, que fabrica Wegovy.

Zvenyach también aconseja llevar un registro minucioso de todos los tratamientos que hayas probado. Algunos planes de salud exigen lo que se conoce como “terapia escalonada” (step therapy), lo que significa que los pacientes deben probar primero otros medicamentos o tratamientos y demostrar que no les dieron resultado antes de que autoricen el que su médico considera más adecuado.

“Lleve un registro de los otros medicamentos que ha tomado para poder presentar la documentación que exige la terapia escalonada”, dijo. “También documente las fechas en las que participó en algún programa de nutrición o en las que tuvo una membresía en un gimnasio o actividad física similar.”

Finley presentó su apelación el 4 de febrero y, aunque esperaba tener una audiencia dentro de los siguientes 90 días, a mediados de junio la cita todavía no había sido programada.

Ella contó que se siente muy estresada porque no ha podido aplicarse las inyecciones de Zepbound desde mediados de enero.

4. Busca descuentos si tienes que pagar de tu bolsillo

Las compañías farmacéuticas que fabrican Zepbound y Wegovy venden estos medicamentos con descuento a las personas que los pagan de su propio bolsillo en lugar de utilizar un seguro médico.

(También se puede consultar plataformas como GoodRx o TrumpRx, que ofrecen cupones y descuentos.)

Aun con esos beneficios, estos medicamentos siguen siendo demasiado costosos para muchas personas.

Si tienes una (HSA) o una Cuenta Flexible de Gastos (FSA), puedes utilizarlas para pagar los medicamentos con dinero libre de impuestos.

5. Si estás considerando usar medicamentos GLP-1 preparados en farmacias y vendidos por internet, presta atención a las señales de alerta

Es posible que hayas visto anuncios de medicamentos para bajar de peso, más económicos, ofrecidos por proveedores en línea.

Se trata de drogas preparadas por farmacias especializadas, que utilizan el mismo ingrediente activo que los medicamentos elaborados por empresas farmacéuticas.

Sin embargo, estos productos no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). Antes de comprarlos, verifica

Consulta la en línea de la Asociación Nacional de Juntas de Farmacia (National Association of Boards of Pharmacy).

Además, confirma que la farmacia para operar en tu estado.

Si no cuenta con licencia es posible que no se someta a inspecciones o que no cumpla con los requisitos legales.

Después de extender al máximo las dosis que le quedaban de Zepbound, Finley comenzó a utilizar una versión compuesta del medicamento mientras continúa apelando la decisión de su aseguradora.

6. Sé persistente… y recuerda respirar

Recibir una negativa del plan de seguro médico puede ser desesperante.

Pero Alexander recuerda que todavía existen otras alternativas.

“Si una apelación no prospera, aún disponemos de otros tratamientos”, explicó.

Entre ellos mencionó medicamentos como Contrave o una combinación más económica de naltrexona y bupropión genéricos.

Varney, que también ha trabajado como consultora para Eli Lilly, anima a los pacientes a no abandonar sus esfuerzos por obtener cobertura para los medicamentos GLP-1.

“Respira profundo”, aconsejó. “Y vuelve a intentarlo enseguida.” Y agregó que los medicamentos GLP-1 ofrecen resultados superiores a los tratamientos más antiguos para la obesidad.

Alexander cree que, con el tiempo, estos medicamentos terminarán siendo mucho más accesibles.

Recuerda que las estatinas, utilizadas para controlar el colesterol, también fueron en su momento medicamentos caros y era difícil lograr que las aseguradoras los cubrieran.

Hoy existen versiones genéricas que cuestan apenas unos pocos dólares.

“Sé que ahora parece difícil imaginarlo”, dijo. “Pero llegará el día en que dejaremos de ver estas barreras para acceder a los medicamentos GLP-1”.

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